La télémédecine au cœur du dépistage

530 millions de personnes seront affectées par le diabète en 2030 dans le monde, soit un doublement en vingt ans. La rétinopathie diabétique reste la 5^e cause de cécité.

Les prévalences de la rétinopathie diabétique et de l’œdème maculaire ont diminué depuis les années 2000, grâce à un meilleur contrôle de la glycémie et de la tension artérielle (1). L'essai multicentrique Predimed (2013), qui a évalué l'intérêt du régime alimentaire de type méditerranéen en prévention du risque cardiovasculaire, a également montré, dans le cadre d’une analyse secondaire, les bénéfices de ce régime chez les diabétiques : il serait associé à une réduction de 44 % de l’incidence de la rétinopathie diabétique sur les 6 années de suivi de l’étude.

En revanche, il ressort de l’étude ENTRED (2007-2010) que les protocoles de dépistage ne sont pas correctement respectés, puisque 45 % des diabétiques n’avaient pas bénéficié d’une consultation ophtalmologique et donc d’un fond d’œil (FO) dans les 12 mois précédant l’étude. Or, la stratégie recommandée par la Haute autorité de santé (HAS) est d’effectuer un FO tous les ans pour la majorité des patients et tous les 2 ans pour certains, à risque oculaire moindre. Identifier les rétinopathies diabétiques débutantes pour pouvoir les prendre en charge beaucoup plus tôt reste donc un enjeu majeur de la prévention.

Rétinographie avec lecture différée

L'expérimentation d'un dépistage de la rétinopathie diabétique mettant en œuvre la télémédecine s’est inscrite dans un contexte d'insuffisance d’ophtalmologistes en France, encore plus dans les déserts médicaux.

Simple d'utilisation, le rétinographe non mydriatique ne comporte pas de risque particulier. L’acte peut être fait par des orthoptistes ou des infirmiers formés. Deux photographies par œil sont suffisantes, l’une centrée sur la macula et l’autre sur le nerf optique. Tout l’intérêt de cette méthode est d'ouvrir aux ophtalmologistes la possibilité d'effectuer, grâce à la télétransmission, une lecture différée des photographies. Une cotation existe déjà pour cette nouvelle modalité de dépistage, avec coopération entre un orthoptiste formé à la réalisation de rétinographies et un ophtalmologiste lecteur à distance.

Plusieurs expériences ont été menées en France, notamment dans la région parisienne et à Lyon. Dans la région parisienne, le réseau ophtalmologie diabète télémédecine (OpthDiaT), développé dès les années 2000 par l’AP-HP, est composé de 33 sites de dépistage. En 2016, 16 000 photographies ont été réalisées, avec un taux de dépistage de la rétinopathie diabétique de 20 à 25 %. La majorité des cas était à un stade 1, de rétinopathie diabétique non proliférante.

Le Pr Laurent Kodjikian veut aller plus loin en initiant dès 2018 dans les services de gériatrie des Hospices Civils de Lyon une expérience pilote de dépistage des rétinopathies diabétiques chez des patients consultant en ambulatoire.

Enfin, un protocole organisationnel, validé par la société française d’ophtalmologie, va être proposé à la CNAM par le syndicat national des ophtalmologistes de France (SNOF) pour favoriser la délégation de tâches aux orthoptistes formés (lire aussi page XX), dans le but de faciliter l’accès au dépistage.

Entretien avec le Pr Laurent Kodjikian, chef de service adjoint, service d'ophtalmologie de l'Hôpital de la Croix-Rousse, CHU de Lyon, hospices civils de Lyon et université de Lyon 1, et secrétaire général adjoint de la société française d’ophtalmologie.
(1) Yau et al. Diabetes care, 2012