La chirurgie endovasculaire en pleine mutation

La question de la prise en charge des varices est centrale. Avec 75 000 à 80 000 opérations par an, c'est en France la troisième opération la plus répandue après la cataracte et le ménisque.

Environ 90 % des pathologies liées aux varices sont prises en charge dans le privé et dans 92 % des cas, de façon ambulatoire. En quelques années la traditionnelle technique du stripping a été supplantée par des techniques thermiques moins invasives. « Il n’y a pas de règle pour décider le bon moment pour opérer un patient, la décision se prend au cas par cas et sans limite d’âge puisque les techniques sont peu invasives. », souligne le Dr Claude Géraud, président de la SCVE et chirurgien cardiovasculaire à la clinique rive gauche à Toulouse. Les modes de prise en charge ont largement évolué. « La communauté chirurgicale a pris conscience qu’il fallait aujourd’hui adapter la réponse en fonction du diamètre de la veine à enlever, la morphologie du patient et sa demande », décrit le Dr Philippe Nicolini chirurgien vasculaire à la clinique du Parc à Lyon et responsable du comité veineux de la SCVE. Une évolution qui ne comble pas encore le retard français dans ce domaine. « En France on continue à faire plus de stripping qu’ailleurs, et on évalue que 30 % des chirurgiens ne se sont pas encore mis aux techniques endoveineuses thermiques que sont la radiofréquence et le laser endoveineux, pointe le spécialiste lyonnais. Les choses bougent vite cependant, car il y a à peine trois ans, ils étaient 90 % dans ce cas. »

Un diplôme interuniversitaire dès la rentrée

La récente prise en charge de ces nouvelles techniques par la sécurité sociale va sans doute favoriser cette mutation. La radiofréquence est remboursée depuis 2015 et le laser devrait l’être dès 2018. Les résultats d'une enquête sur la pratique veineuse superficielle de 246 spécialistes (dont 77 % de libéraux) chirurgiens vasculaires français en 2016-2017, présentés lors du congrès de la SCVE, montrent que l’activité veineuse est majoritaire pour seulement 27 % d’entre eux mais que 51 % pratiquent plus de 200 actes veineux superficiels par an. Pour 51 % des praticiens interrogés cependant, le surcoût du matériel est un frein à la pratique endoveineuse. « L’enquête dresse finalement un constat mitigé des pratiques actuelles avec d’un côté des progrès à mettre en œuvre sur plusieurs points, et d’autre part des raisons d’espérer », analyse le Dr Philippe Nicolini l’un des auteurs. Les pratiques doivent s’améliorer notamment sur les techniques endoveineuses encore trop rares, celle de l’écho-doppler rare en préopératoire, sur l’anesthésie locale. Il faut accélérer aussi sur la prescription d’HBPM en postopératoire beaucoup trop fréquente, surtout en chirurgie ouverte et enfin sur la prescription de l’arrêt de travail très fréquent après chirurgie ouverte et encore largement prescrit après endoveineux. Parmi les points positifs, l’enquête montre que le financement du matériel endoneiveux n’est un obstacle que pour la moitié des chirurgiens vasculaires, de nombreux établissements le finançant. L’ambulatoire s’est quasiment généralisé, le repérage échographique péropératoire endoveineux est pratiqué par les chirurgiens vasculaires eux-mêmes et enfin l’endoveineux fait évoluer tous les marqueurs tels que l’anesthésie, la contention, l’arrêt de travail, dans le bon sens. Pour améliorer encore la prise en charge, un diplôme interuniversitaire, exclusivement réservé aux chirurgiens vasculaires, sera mis en place dès la prochaine rentrée universitaire.