Avandia : une prescription possible par les généralistes, mais encadrée

Comme l'a rappelé le Dr Marie-Eve Boutin-Tranchant (GSK), la rosiglitazone (Avandia) est à la disposition du corps médical français depuis le 21 mai 2002, mais elle a été, jusqu'au mois de février dernier, réservée aux spécialistes d'endocrinologie, de maladies métaboliques et de médecine interne. A cette dernière date, l'initiation du traitement a été étendue à l'ensemble des médecins généralistes et spécialistes, avec des indications bien précises, uniquement en association avec un antidiabétique oral chez des patients insuffisamment équilibrés par la metformine ou un sulfamide hypoglycémiant à doses maximales tolérées : soit en association à la metformine uniquement chez les patients obèses, soit en association avec un sulfamide hypoglycémiant chez des patients intolérants à la metformine ou pour lesquels la metformine est contre-indiquée.
Ces indications reconnues d'Avandia doivent conduire l'AFSSAPS à réviser les recommandations qui stipulent que, en cas d'échec d'une monothérapie à dose maximale tolérée, en l'absence de contre-indications, l'association metformine-sulfamides est le premier traitement à proposer.

Les raisons d'un changement de statut

Après obtention de l'AMM européenne, quatre pays avaient choisi dans un premier temps de réserver l'initiation du traitement aux spécialistes : la France, l'Italie, l'Espagne et la Grèce. Alors que sept autres pays avaient d'emblée opté pour une initiation possible par le généraliste. Cette dernière option n'a pas engendré de prescription abusive d'Avandia, ce qui a conduit les autorités françaises à assouplir leur dispositif.
D'autant que le produit commercialisé depuis 1999 et disponible dans cinquante-neuf pays offre un recul de tolérance de près de 2 500 000 patients-années (plus de 3,4 millions de patients traités, avec un recul allant jusqu'à 3,5 ans). Ce suivi n'a pas mis en évidence d'événement préoccupant nouveau, dans le respect strict des indications des contre-indications et de suivi. A ce sujet, on sait qu'Avandia est contre-indiqué en cas d'insuffisance cardiaque (en raison de la rétention hydrique), d'insuffisance hépatique, d'insuffisance rénale sévère ou, bien sûr, chez les sujets présentant une hypersensibilité connue au produit. En outre, l'association avec l'insuline est contre-indiquée. Le schéma posologique d'Avandia est simple (4 mg/jour en une prise au cours ou en dehors des repas), posologie qui peut être augmentée jusqu'à 8 mg par jour uniquement en cas d'association avec la metformine. Aucun ajustement posologique ne s'impose chez le sujet âgé et dans l'insuffisance rénale modérée à moyenne.
En revanche, la prescription d'Avandia impose l'utilisation d'ordonnances pour médicaments d'exception (un volet pour le patient, deux volets pour la caisse primaire et un volet pour le pharmacien) et un suivi strict : en particulier, il importe de doser les transaminases avant l'instauration du traitement et de les contrôler tous les deux mois au cours de la première année [on n'instaurera pas le traitement si le taux d'ALAT dépasse 2,5 fois la limite supérieure de la normale (LSN) et on arrêtera si ce taux dépasse 3 fois la LSN sur deux contrôles successifs]. On demandera une numération formule sanguine si l'on suspecte une anémie. Enfin, et surtout, on recherchera tous signes ou symptômes pouvant évoquer une rétention hydrique et/ou une dégradation de l'état cardiaque.
Le Pr André Grimaldi (Pitié-Salpêtrière) a précisé que la « libéralisation » du traitement par Avandia représentait une évolution très favorable dans la mesure où plusieurs études ont bien montré aujourd'hui que l'avenir du diabétique passait par un meilleur contrôle glycémique et aussi par une action plus rapide. Dans ce contexte, les glitazones offrent un mécanisme d'action vraiment innovant qui, par activation des récepteurs nucléaires PPAR gamma, améliore à la fois la sensibilité des cellules cibles périphériques à l'insuline et la fonction cellulaire bêta-pancréatique. Ce bénéfice a été confirmé par des études cliniques montrant, sur une période de six mois, que l'association de rosiglitazone à la metformine comme à un sulfamide entraînait une diminution significative de l'hémoglobine glycosylée (p < 0,0001), par rapport à la monothérapie.
Le fait que le généraliste puisse instaurer le traitement par Avandia est également déterminant quand on sait que 98 % des diabètes de type 2 sont suivis par des généralistes et que moins de 6 % consultent un spécialiste, a rappelé le Dr Claude Attali (Epinay-sous-Sénart). Une prise en charge difficile en raison des problèmes posés par l'éducation, par le respect de la diététique, par l'observance, par la coordination des soins et, in fine, par un certain retard au renforcement thérapeutique en vue d'améliorer le contrôle glycémique.
Des progrès ont toutefois été enregistrés dans ce domaine, souligne le Dr Attali, et on peut penser que la mise à disposition d'une nouvelle arme thérapeutique permettra à cette évolution favorable de se poursuivre.

Conférence de presse organisée par GSK.