Cancer infracentimétrique du sein : la place décisive de l'échographie

REFERENCE

Dans les seins non graisseux

Avec 36 000 nouveaux cas par an, 11 000 décès sur la même durée, mais surtout une survie de 97,5 % à cinq ans lorsqu'il mesure moins de un centimètre, le cancer du sein justifie la mise en œuvre optimale de tous les moyens de dépistage actuels. C'est là le propos du Dr David et de ses collaborateurs, du Centre d'imagerie médicale d'Albertville (73) dans « le Sein » aux éditions Masson. Leur message essentiel : l'échographie connaît une valeur primordiale dans le dépistage des cancers infiltrants infracentimétriques, dans les seins non graisseux.

Sondes superficielles haute définition

« Grâce à l'avancée technologique de l'échographie, notamment de sondes superficielles haute définition, nous détectons de nombreux cancers infracentimétriques, infiltrants, cliniquement et mammographiquement occultes, contrairement à l'idée habituellement répandue, selon laquelle leur fréquence reste très faible », expliquent Pascal David et coll. Ils fondent leur démonstration sur les limites de la mammographie et la pertinence de l'échographie (cf. iconographie).

Les limites de la mammographie

La mammographie demeure un examen essentiel dans le dépistage du cancer du sein. Notamment, elle reconnaît presque toujours, quelle que soit la densité mammaire, les microcalcifications qui accompagnent dans 30 % des cas ces cancers infiltrants inférieurs au centimètre. En revanche, les petites opacités sans microcalcifications, soit environ 70 % des cancers infiltrants, sont essentiellement bien visibles dans les plages graisseuses. Dans l'expérience des auteurs, ces seins presque complètement graisseux (type 1 classification BI RADS) représentent environ un quart de leurs explorations, chez les moins de 60 ans ou en cas de THS. « Il y a donc un risque important de méconnaître un petit cancer dès qu'il existe une zone dense sur la mammographie et ce même avec une double ou une triple lecture. »
Seconde limite de la mammographie, l'existence de zones muettes ou souvent muettes (partie supéro-interne et région rétro-aréolaire), quand les deux seules incidences conventionnelles sont réalisées.
L'expérience des auteurs, confortée en cela par la littérature, les incite à affirmer que la mammographie dans les seins non graisseux, nettement majoritaires, méconnaît un cancer infiltrant infra-centimétrique sur trois. Cancer a priori décelable en échographie.
Reste à démontrer que les ultrasons en sont capables.

Trois grands groupes

L'échographie est le complément idéal de la mammographie. L'examen doit être de qualité, réalisé avec une technique irréprochable et un appareil de nouvelle génération équipé d'une sonde linéaire de haute fréquence.
L'équipe d'Albertville sépare les lésions infracentimétriques en trois grands groupes :
- Les lésions formellement suspectes.
Elles réunissent plusieurs des critères suivants : contours anguleux, hypoéchogénicité marquée avec atténuation postérieure de l'onde, microlobulations, grand axe vertical, halo hyperéchogène, extension intracanalaire, indéformable à la pression, hypervascularisation au Doppler couleur. Il s'agit souvent d'un petit cancer infiltrant, nécessitant une analyse histologique.
- Les lésions très vraisemblablement bénignes. Il s'agit des kystes simples, trans-sonores, à paroi fine et renforcement de l'onde ; des lacunes de forme très allongée, homogène, à contour régulier, sans microlobulation ; des formations entièrement hyper échogènes et homogènes ; des lacunes allongées avec couronne périphérique hypoéchogène et centre hyperéchogène évoquant un ganglion intra-mammaire (éviter une biopsie).
- Les autres types d'anomalie focalisée.
Ici, un problème se pose. Il s'agit souvent de kystes à contenu épais, mais il ne faut pas méconnaître un éventuel cancer. Le Doppler couleur apporte ici une aide utile mais non décisive, permettant souvent de différentier les lésions tissulaires (bénignes ou malignes) des kystes à contenu épais non compliqués, guidant la conduite à tenir en tenant compte des autres données, clinique, taille lésionnelle, THS éventuel, facteurs de risque.
Les auteurs souhaitent partager leur expérience et faire évoluer le nouveau cahier des charges du dépistage, établi en septembre 2001, limitant de manière drastique l'échographie.
En 2003, il apparaît impératif aux auteurs de bien maîtriser l'échographie dans la recherche du cancer du sein : elle comble en grande partie les insuffisances de l'examen clinique et de la mammographie.

P. David, M.-C. Guer, C. Lecoanet, R. Derosne, E. Dissay, « J. Le Sein », 2002, t. 12, n° 3, pp. 213-223.