Crise de tachycardie régulière à 180 par minute chez une hypertendue

Début et fin brusques

Une femme âgée de 60 ans, ayant une hypertension artérielle équilibrée par un inhibiteur de l'enzyme de conversion, se plaint depuis plusieurs mois de crises de tachycardie, semble-t-il régulières d'après l'interrogatoire, survenant inopinément, débutant et cessant brutalement, isolées, sans douleur thoracique, sans dyspnée.

De plus en plus fréquentes et prolongées

D'abord peu fréquentes et relativement courtes, ces crises de tachycardie ont tendance à devenir plus fréquentes et surtout prolongées, ce qui permet d'examiner en crise la patiente et d'enregistrer un tracé ECG. Le rythme est très rapide à 180 par minute et semble régulier.

Quel est votre diagnostic ?

1) Rythme sinusal.
2) Flutter 2/1.
3) Tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire.
4) Tachycardie jonctionnelle, dite de Bouveret.

Réponse

La bonne réponse est la 4 : tachycardie jonctionnelle, dite de Bouveret.
La fréquence cardiaque est trop rapide, 180 par minute, pour que le rythme soit sinusal chez cette patiente dont le tracé est enregistré au repos.
Le rythme est parfaitement régulier du début à la fin du tracé, ce qui élimine une tachyarythmie complète par fibrillation auriculaire. Certes, en cas de fréquence ventriculaire très rapide, le rythme peut paraître presque régulier au cours d'une fibrillation auriculaire, mais jamais aussi parfaitement régulier.
Devant un rythme très rapide et aussi régulier, deux possibilités demeurent : un flutter 2/1 ou une tachycardie de Bouveret.
Un flutter 2/1 est peu vraisemblable : une fréquence ventriculaire à 180 par minute suppose une fréquence auriculaire à 360 par minute, ce qui est un peu trop rapide (fréquence du flutter typique le plus souvent entre 250 et 350 par minute, moyenne 300 par minute).

Mécanisme de microréentrée intranodale

Le diagnostic le plus vraisemblable est, par élimination, une tachycardie de Bouveret obéissant à un mécanisme de microréentrée intranodale (ou à une macroréentrée entre la voie nodo-hissienne normale et un faisceau de Kent dans le cadre d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White). Bien que les tachycardies de Bouveret débutent habituellement plus tôt, elles peuvent néanmoins apparaître à un âge plus avancé de la vie. La présence d'un crochetage à la fin des QRS en D2, D3, aVF et V6 évoque la présence d'ondes P rétrogrades. Le diagnostic sera définitivement étayé par l'arrêt brutal de la crise de tachycardie au moyen d'une injection intraveineuse très rapide d'une ampoule de Striadyne.