Diabète de type 1 : l'insulinothérapie intensive donne des bénéfices durables

L'ESSAI DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) a montré qu'une insulinothérapie intensive, fondée sur au moins trois injections d'insuline par jour ou sur l'implantation d'une pompe, diminue le risque de complications microvasculaires chez des patients atteints de diabète de type 1. En effet, les patients ayant bénéficié du traitement intensif se distinguaient des sujets sous traitement conventionnel par une fréquence réduite de rétinopathie et de recours à la photocoagulation et par une baisse de moitié des microalbuminuries. Par ailleurs, cette approche thérapeutique plus agressive aidait à un meilleur contrôle de l'hémoglobine glyquée (7,2 % versus 9,1 %).

EDIC, un suivi sur quatre ans

A l'arrêt de l'essai DCCT, le traitement intensif a été proposé à l'ensemble des patients et leur prise en charge s'est poursuivie en ville avec un suivi rythmé par un bilan annuel. Cet observatoire au long cours des patients diabétiques randomisés dans l'essai DCCT a donné naissance à l'étude EDIC (Epidemiology of Diabetes and Complications).
A la fin de l'étude EDIC, c'est-à-dire au bout de quatre ans de surveillance, la différence en termes de contrôle glycémique, reflété par le dosage de l'hémoglobine glyquée s'estompe entre les deux bras de randomisation initiale. La médiane est de 7,9 dans le groupe traitement intensif et de 8,2 % dans le groupe traitement conventionnel. Toutefois, l'évolution clinique est meilleure dans le premier groupe. Le prévalence de la rétinopathie est significativement moindre ; le risque d'aggravation est diminuée de 76 % : à la fin de l'étude EDIC, 18 % des patients ayant eu une insulinothérapie intense ont présenté une progression de leur atteinte oculaire, contre 49 % dans le groupe conventionnel. Au cours de ces quatre années, 6 % des sujets du groupe conventionnel ont dû subir pour la première fois une photocoagulation contre 1 % dans l'autre groupe.

Un impact positif sur le rein

Le rein bénéficie également d'un meilleur contrôle de la glycémie : les diabétiques sous insulinothérapie intense ont eu une baisse du risque d'atteinte rénale de 53 %. En revanche, il n'y a pas de différence significative au niveau de la clairance de la créatinine, car très peu de patients ont présenté une baisse de ce paramètre.
Fort de ces bénéfices cliniques, la persistance de l'impact positif de l'intensification thérapeutique renforce l'intérêt de cette approche. Toutefois, il est surprenant que le bénéfice en termes de complications et de progression de la microangiopathie ne soit pas corrélé au contrôle de la glycémie : l'évolution de la rétinopathie chez les patients sous traitement conventionnel dans l'étude DCCT se poursuit alors que l'hémoglobine glyquée diminue.

D'après The Diabete Control and Complications Trial/ Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Research Group. « The New England Journal of Medicine » du 10 février 2000, pp. 381-389.