Diabète et revascularisation : l'étude BARI confirme la supériorité du pontage

L A gravité du diabète est essentiellement liée à ses complications vasculaires et notamment les cardiopathies ischémiques. En effet, les maladies cardio-vasculaires sont la cause principale de la mortalité chez les diabétiques (Hoffner et col. « New England Journal of Medicine » 1998 ; 339 : 229-234). Les sujets diabétiques représentent plus de 20 % des patients qui doivent bénéficier d'une procédure de revascularisation coronaire. Cette revascularisation peut-être réalisée soit par angioplastie coronaire, soit par pontage aorto-coronarien.

L'étude BARI (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), randomisée, a comparé l'angioplastie à la chirurgie chez des sujets diabétiques et des non-diabétiques remettant en cause l'angioplastie chez les diabétiques : les résultats indiquent que la chirurgie est supérieure à l'angioplastie chez ce type de patients, notamment en termes de survie.

Des lésions multitronculaires

Les 353 diabétiques inclus dans cette étude étaient porteurs de lésions multitronculaires. La survie à cinq ans des patients diabétiques ayant subi un pontage aortocoronarien est de 80,6 % contre 65,5 % en cas de réalisation initiale d'une angioplastie coronaire (p = 0,003). Dans le même délai de suivi, chez les non-diabétiques, aucune différence n'est apparue entre les deux groupes qu'ils aient été revascularisés par pontage ou par angioplastie (91,4 % versus 91,1 %). La technique chirurgicale influence aussi les taux de mortalité cardio-vasculaire puisque ce dernier est de 2,9 % avec le greffon artériel, de 18,2 % après pontage avec greffons veineux exclusifs contre 20,6 % après angioplastie.
Les résultats à sept ans corroborent les données après cinq années de suivi.
Selon les auteurs, cette protection différente conférée par les deux types de revascularisation chez les diabétiques pourrait être liée, en partie au différent degré du syndrome de menace myocardique (menace d'une sténose d'au moins 50 %...). Après un an, l'angiographie montre que ceux qui ont eu un pontage ont un degré moindre de syndrome de menace(14 %) que ceux qui ont subi une angioplastie (25 %) ; la dilatation focale avec angioplastie laisse une plus grande proportion de myocarde ischémique qu'avec le pontage.
Pour le National Heart, Blood and Lung Institute, il faut continuer à informer et à alerter le corps médical et plus particulièrement les centres de cardiologie interventionnelle pour qu'ils modifient leur pratique.

Quatre domaines d'intervention

Néanmoins, en dépit de cette absence de consensualité dans le domaine des méthodes de revascularisation, tous sont d'accord pour affirmer que chez ces patients au risque cardio-vasculaire très élevé, la prise en charge optimale des facteurs de risque est indispensable.

D'après la communication du Dr Catherine M. Detre, université de Pittsburgh (PA, Etats-Unis) dans le cadre du 49e congrès du collège américain de cardiologie et le « New England Journal of Medicine  », 6 avril 2000, pp. 989 et 1040.