Dialysés : le sevelamer pour freiner la progression des calcifications vasculaires

Malgré une nette amélioration de l'espérance de vie du dialysé, l'incidence de l'infarctus du myocarde est vingt fois plus élevée chez le dialysé, comparativement à la population générale du même âge.
Récemment (2001), Blacher et coll. ont montré que l'importance des calcifications cardio-vasculaires était directement corrélée à la mortalité cardio-vasculaire. Le facteur de survenue de calcifications le plus facilement modifiable est l'apport excessif de sels calciques et, à ce titre, la quantité maximale de calcium ingérée quotidiennement doit être remise en question, et la prévention de ces calcifications cardio-vasculaires est essentielle (recommandations de la K/DOQI, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative).
Il existe à ce jour un nouveau chélateur du phosphore (sevelamer) qui présente l'intérêt de ne contenir ni aluminium ni calcium.
Un essai clinique randomisé (« Treat to Goal », Kidney international, 2002) a été réalisé chez 200 patients hémodialysés ; il a comparé le sevelamer avec le chélateur classique du phosphore (sels de calcium), incluant comme paramètres des critères biologiques (mesure de la phosphorémie et de la calcémie) et des critères cliniques (mesure des calcifications des artères coronaires et aortiques, le score de calcification étant obtenu par le scanner cardiaque ultrarapide). Les résultats ont montré que le sevelamer et les sels de calcium permettaient d'obtenir un contrôle biologique équivalent de la phosphorémie et de la calcémie (en fin d'étude, les taux étaient respectivement de 5,1 ± 1,2 et de 5,1 ± 1,4 mg/dl).
Cependant, les épisodes d'hypercalcémie sont plus fréquents dans le groupe « sels de calcium » (16 % vs 5 % pour le sevelamer, p = 0,04). Par ailleurs, les calcifications des artères coronaires et de l'aorte ont significativement augmenté chez les patients traités par sels de calcium, mais pas chez les patients traités par sevelamer [artères coronaires 36,6 vs 0 (p =0,03) et aorte 75,1 vs 0 (p = 0,01)].
Ainsi, cette étude permet de montrer que le sevelamer (Renagel) diminue les risques d'épisodes d'hypercalcémie et de calcifications cardiaques par rapport aux chélateurs à base de sels de calcium, chez les patients hémodialysés. Il est donc possible de freiner la progression des calcifications vasculaires chez le dialysé. Le bras européen de l'étude a fait l'objet d'une mesure supplémentaire à deux ans (EBCT) : l'effet freinateur significatif du Renagel se confirme aussi bien au niveau aortique que coronarien.

Des recommandations sont attendues

Le caractère prévalent des calcifications, leur évolutivité, leur lien probable avec une surmorbidité et une surmortalité cardio-vasculaires doivent faire reconsidérer la prise en charge de l'ostéodystrophie rénale chez le dialysé. En 2003, les premières recommandations de la K/DOQI sont sur le point d'être émises (contrôle optimal de la phosphorémie et du produit phosphocalcique, limitation de l'apport calcique et recours au sevelamer dans les situations à risque telles que les patients calcifiés, les sujets présentant un taux sérique d'hormone parathyroïdienne < 150 μg/ml...). Ces recommandations seront publiées dans l'« American Journal of Kidney Disease ».

Un point presse Genzyme à la suite des 29es Séminaires d'uro-néphrologie de la Pitié-Salpêtrière. D'après la communication du Pr Drueke (service de néphrologie, Unité INSERM U507, hôpital Necker, Paris).