Les diverses techniques de stimulation neuronale sont désormais une option privilégiée dans les douleurs neuropathiques rebelles.
« À condition de les intégrer au sein d’une prise en charge globale et de rechercher, en plus d’un objectif de soulagement d’au moins 50 %, l’amélioration de la qualité de vie et la réduction de la charge médicamenteuse », insiste le Pr Julien Nizard, responsable du Centre fédératif douleur, soins palliatifs et de support et de l'Unité de recherche clinique « Douleur et Neurochirurgie » du CHU de Nantes. Les méthodes de neurostimulation répondent le plus souvent au même principe thérapeutique qui est de stimuler les voies non nociceptives inhibitrices, au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière, entre le passage du 1er et second neurone afin d’obtenir un effet inhibiteur segmentaire. « Quel que soit le type de neuromodulation, un principe fondamental est de toujours débuter par une technique non invasive, du fait de sa bonne valeur prédictive positive, rappelle le Pr Nizard. En effet, si l’électrostimulation transcutanée (TENS) et la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) s’avèrent efficaces (soulagement d’au moins 30 à 50 %), la stimulation implantée aura d’autant plus de chance de l’être aussi. » Pour sa part, la TENS en ambulatoire est testée de façon systématique dans les douleurs neuropathiques rebelles (lombo-radiculalgies sur rachis opéré, syndrome douloureux régional complexe de type 2, névralgies du grand occipital…) et indispensable avant d’envisager une stimulation médullaire. Lors de la stimulation Gate Control ou à haute fréquence (70-80 hertz), les électrodes posées près de la zone douloureuse activent les grosses fibres myélinisées A-alpha et A-bêta des nerfs périphériques. Autre technique non invasive dans la douleur neuropathique, la rTMS est en pleine ascension. Il s’agit d’une stimulation précise de la zone du cortex moteur, satisfaisante chez environ 50 % des patients. Sur le même principe mais avec l’atout de l’ambulatoire, la stimulation électrique transcrânienne (tDCS) monte en puissance, au gré des acquisitions des appareils par les Centres de traitement la douleur.
Principale indication de la neurostimulation invasive
La stimulation médullaire est de loin la technique invasive la plus pratiquée, implantée soit en percutané, soit au contact des cordons postérieurs de la moelle épinière. Indiquée en premier lieu dans les DN réfractaires des membres, notamment celles liées à des lombosciatiques et des syndromes douloureux complexes, elle l’est plus rarement dans les lésions douloureuses des nerfs périphériques. Près de 75 % des patients ressentent une amélioration de leur douleur d’au moins 50 % dans l’indication prioritaire qui est la lombo-radiculalgie sur rachis opéré. Quant aux deux techniques de stimulation cérébrale, celle dite « corticale » au niveau du cortex moteur a démontré son intérêt dans les DN réfractaires (algies de la face rebelles, douleurs post-AVC, blessés médullaires, les lésions traumatiques du plexus brachial et douleurs fantômes) après une phase test obligatoirement concluante avec la rTMS. Chez près de 80 % des patients, l’amélioration du ressenti douloureux dépasse 50 %. Son alternative, la stimulation thalamique ou cérébrale profonde issue des thérapies proposées dans la maladie de Parkinson, affiche des résultats du même ordre. Les risques hémorragiques et de décès ont pourtant eu raison de son utilisation dans la DN, du moins en France. Un troisième type de stimulation implantée, avec des taux d’amélioration de la douleur de 70 % environ, est la stimulation nerveuse périphérique, notamment la stimulation du nerf grand occipital dans les céphalées dites cervicogéniques rebelles, c’est-à-dire des neuropathies périphériques du cou et de la tête, à l’exemple de la névralgie d’Arnold.
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