Malgré tous les risques qu’elle comporte, l’hospitalisation peut également représenter une opportunité d’améliorer la situation du patient insuffisant cardiaque à condition de préparer la sortie, de veiller à la qualité de la transition hôpital-soins ambulatoires, de prendre en charge le syndrome congestif et d’optimiser le traitement de fond. Il faut cibler avant tout le syndrome congestif, en le dépistant précocement, avant qu’il ne soit cliniquement décelable, grâce à la surveillance journalière du poids et des symptômes, éventuellement à l’aide de la télésurveillance. L’utilisation des peptides natriurétiques, dont un taux élevé en sortie d’hospitalisation est un puissant marqueur du risque de réhospitalisation, est rendue difficile par la grande variabilité intra-individuelle de leurs concentrations qui rend son interprétation, à court et moyen terme, délicate. Demain, la mesure des pressions artérielles pulmonaires à l’aide de systèmes « embarqués » dans les patients ou de la bio-impédance pulmonaire à l’aide de système externes ou implantés, pourrait également être utile. En cas d’alerte, la posologie des diurétiques de l’anse devra rapidement être adaptée, associée si possible aux antagonistes des récepteurs minéralocorticoïdes, et l’attitude du patient vis-à-vis du sel analysée. Les autres traitements médicamenteux devront également être optimisés. La posologie des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (ou des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II) doit être augmentée pour obtenir la dose maximale tolérée la plus proche des doses cibles, l’étude ATLAS ayant démontré l’effet favorable des posologies élevées sur le risque de réhospitalisation. La fréquence cardiaque doit être contrôlée. En cas de rythme sinusal, elle doit être diminuée au-dessous de 70 bpm. En cas de fibrillation atriale, pour contrôler la fréquence cardiaque, les digitaliques peuvent être associés aux bêtabloquants, leur utilisation ayant également diminué le risque de réhospitalisation. En cas de bloc de branche gauche, chez les patients demeurant symptomatiques et ayant une dysfonction systolique sévère, une resynchronisation ventriculaire doit être envisagée.
LCZ696 : des données cliniques favorables
Le LCZ696, molécule duale associant un inhibiteur de la néprilysine, enzyme qui dégrade les peptides natriurétiques, le sacubitril, et un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II, le valsartan, qui chez les patients ayant une IC à fraction d’éjection altérée, demeurant symptomatique, en classe NYHA II-IV, sous traitement médical optimal, a diminué de 20 % les décès d’origine cardiovasculaires par rapport à l’IEC de référence, l’énalapril, au cours de l’essai PARADIGM-HF (1), semble être particulièrement intéressant pour réduire le risque de réhospitalisation. En effet, dans une sous-étude de cet essai, analysant les événements survenus chez les patients survivants à la fin de l’étude, par rapport à l’énalapril, le LCZ696 réduit de 23 % [HR = 0,77, IC 95 % : 0,67-0,89 ; p ‹ 0,001] les hospitalisations pour IC, de 13 % les hospitalisations en soins intensifs et améliore les symptômes et la qualité de vie des patients (2), alors que les sujets décédés, les plus à risque d’aggravation des symptômes et plus nombreux dans le groupe énalapril, ont été exclus des analyses. De plus, l’intensification du traitement de fond, plus fréquente dans le groupe énalapril, n’a pas suffi à inverser les résultats. Ces données cliniques favorables s’appuient sur une efficacité biologique confirmée par une augmentation des taux plasmatiques de BNP. En effet, le BNP qui est l’hormone active, et non le NT-proBNP protéine inactive issue du clivage du proBNP, est dégradé par la néprilisyne et ses taux plasmatiques augmentent donc logiquement en cas de traitement par LCZ696. La surveillance biologique des patients devra donc avoir recours au NT-proBNP. L’étude PARAGON-HF, qui est en cours de recrutement, où le LCZ696 est comparé au valsartan, nous informera sur son efficacité dans l’IC à fraction d’éjection préservée (FE› 45 %), les hospitalisations pour IC (premières et récurrentes) faisant partie du critère principal composite à côté des décès cardiovasculaires.
(1) McMurray JJ et al. N Engl J Med 2014;371:993-1004
(2) Packer M et al. Circulation 2015;131:54-61
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