Laser transmyocardique et la brachythérapie efficaces dans la revascularisation

D EUX techniques de revascularisation ont fait parler d'elles aux derniers congrès internationaux de cardiologie, l'année dernière. Il s'agit du laser transmyocardique et de la brachythérapie.

La revascularisation par laser transmyocardique (TMR) permet de créer des canaux qui améliorent, immédiatement après le geste de revascularisation, le flux sanguin myocardique et, de ce fait, contribue à la baisse du score angineux. Les patients ainsi « forés » par le laser CO2 semblent améliorés à court mais aussi à long terme. Résultats que le Dr Horvarth (Chicago) a présenté à l'AHA en novembre dernier. Tous les patients (n = 78) inclus dans le protocole de traitement par laser CO2 avaient un angor instable inopérable, 93 % d'entre eux avaient déjà été pontés. A cinq ans, les patients ont eu un score angoreux moyen de 1,6 alors qu'il était de 3,8 à l'inclusion ; 64 % étaient en classe I ou II (contre 74 % en classe IV et 26 % en classe III à l'inclusion) et 17 % sont restés asymptomatiques.

Des résultats divergents

Mais cette technique a aussi ses détracteurs. L'essai DIRECT (DMR in Regeneration of Endomyocardial Channel Trial) a comparé l'effet du laser transmyocardique à une simulation (placebo). A six mois, tous les patients étaient améliorés. Une seconde étude menée à New York a comparé deux groupes de patients souffrant d'angor sévère après angioplastie : le premier bénéficiant de la technique TMR (de 10 à 15 trous étaient réalisés dans le myocarde), le second d'une médication antiangineuse. A six mois, aucune différence n'a été constatée. Tous ces résultats divergents ne doivent pas susciter de conclusion hâtive. Certains affirment qu'il faut comparer ce qui est comparable...
En ce qui concerne la brachythérapie, l'approbation récente des deux type de brachythérapie, gamma et bêta, par la FDA aux Etats-Unis, légitime cette technique dans le traitement de la resténose sur stent.

Le rayonnement intracoronaire

L'essai LONG WRIST, comparant sur 120 patients l'effet de l'iridium 192 (rayons gamma) à celui d'un placebo, a montré la réduction de 39 % des resténoses dans le groupe irradié sur les segments stentés, à six mois, comparativement au placebo.
Le rayonnement intracoronaire permet une réduction des récurrences angiographiques et cliniques des sténoses de 37 % à 54 %.
Mais la brachythérapie n'est pas sans risques : elle expose au risque de thrombose tardive dans 3 % à 13 % des cas en fonction des séries. Pour certains spécialistes, ce problème peut être résolu en prolongeant le traitement antiagrégant et en s'abstenant de poser un stent, comme le prouvent l'essai Plavix WRIST et l'étude INHIBIT (Intimal Hyperplasia Inhibition with Beta In-stent Trial).