Données chiffrées. 1 % des gammapathies monoclonales de signification inconnue (MGUS) et 10 % des MM asymptomatiques évoluent chaque année vers un myélome multiple (MM). Âge médian au diagnostic : 70 ans ; 40 % > 75 ans. Médiane de survie (3 ans il y a 20 ans), aujourd’hui 8 ans avant 65 ans, 5 ans après 65 ans.
« Devant une suspicion de MM : ni AINS, ni injection d’iode ! Hydratation alcaline et se méfier des complications osseuses graves (compressions médullaires, épidurite, fractures spontanées) et de l'infection pulmonaire révélant l’hypogammaglobulinémie », rappelle le Pr Bouscary.
En ville, le bilan est biologique (NFS, calcémie, albuminémie, créatininémie, protéinurie/immuno-fixation des protéines sériques) et osseux. L’IRM osseuse (corps entier, sinon cervico-dorso-lombaire et bassin) supplante les radiographies du squelette. Le patient est référé en hématologie (ou néphrologie si insuffisance rénale). Le myélogramme (>10 % de plasmocytes) confirme le diagnostic.
Évaluer les fragilités
« La population des > 65 ans, souvent exclue des essais cliniques, est hétérogène. Le challenge est thérapeutique. Il faut apprécier au mieux l’état gériatrique du patient et ses fragilités pour adapter le traitement, compromis entre efficacité et qualité de vie. Car si la profondeur de la réponse augmente la survie chez le jeune pouvant supporter de nombreuses lignes de traitement, c’est loin d’être toujours le cas chez le sénior, surtout après 70-75 ans » insiste le Pr Bouscary.
Le choix du traitement se décide en RCP entre hématologues, gériatres, radiologues, rhumatologues, néphrologues après stadification ISS (basée sur la béta-2 microglobuline et l’albumine) ; analyse cytogénétique (délétion 17p, translocation t[4;14] ou t[14;16] de pronostics défavorables) ; appréciation des comorbidités impactant le traitement (insuffisance rénale, diabète, neuropathie) ; évaluation gériatrique (scores IMWG…) qui classe les patients (robuste, intermédiaire, fragile) et a une valeur pronostique essentielle (1).
Le parcours de soin est multidisciplinaire (hématologue, néphrologue, rhumatologue, généraliste). Les douleurs (tassements/fractures/épidurites/compressions médullaires) nécessitent kinésithérapie, réadaptation fonctionnelle, médicaments (antalgiques, bisphosphonates), voire cimentoplastie, chirurgie, radiothérapie.
L’arsenal thérapeutique s’étoffe : corticoïdes (Prednisone) [P] ou Dexaméthasone [Dex] ; alkylants (melphalan) [M] ; ImiDs (thalidomide) [Thal] ou 2e génération moins neurotoxique (lénalidomide [Rev], pomalidomide) ; inhibiteurs du protéasome : bortézomib/velcade SC [V] voire carfilzomib IV, ixazomib per os ; immunothérapies (daratumumab, élotuzumab), bientôt anticorps bispécifiques (phases II internationales en cours), ou cellulaire (CAR T-Cells : lymphocytes T du patient génétiquement modifiés in vitro, puis réinjectés) plutôt < 65 ans ; inhibiteurs de la protéine anti-apoptotique BCL2 (vénétoclax).
« L’autogreffe de cellules-souches issues du sang périphérique, 1re ligne thérapeutique avant 65 ans, se discute en RCP chez les 65-70 ans en forme. Ailleurs, le traitement (en doublet ou triplet, selon la fragilité) associe des corticoïdes à 1 ou 2 autres classes thérapeutiques sur plusieurs mois. Les 1res lignes reposent sur MPThal, VMP ou RevDex selon le profil de toxicité des drogues et la cytogénétique. L’efficacité est suivie sur le pic à l’électrophorèse ou le dosage des chaînes légères libres sériques. Le suivi osseux n’est pas codifié (l’IRM et/ou le TEP Scan sont utilisés)… », précise le Pr Bouscary.
Les standards de ces traitements évoluent. Le daratumumab devrait être bientôt en 1re ligne. Néanmoins, les MM rechutent constamment et bénéficient de nouvelles drogues avec toujours des choix complexes.
[1] Larocca A et al., Leukemia 2018 Aug ;32[8]:1697-17
www.academie-medecine.fr/seance-du-22-mai-2018/
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