Le profil cardiovasculaire guide la stratégie médicamenteuse

Les sociétés européenne (European Association for the Study of Diabetes, EASD) et américaine de diabétologie (American Diabetes Association, ADA) viennent d’actualiser leurs recommandations qui dataient de 2015, afin de prendre en compte les données de la littérature publiées ces dernières années.

Ce document de consensus rappelle que la prise en charge du diabète de type 2 vise à réduire ou retarder les complications cardiovasculaires et à maintenir la qualité de vie des patients. Il n’est pas axé sur le niveau glycémique à atteindre ou sur la démarche à suivre pour définir des cibles individualisées, « mais plutôt sur la manière d’atteindre un objectif glycémique en tenant compte des caractéristiques du patient et des thérapies, toujours plus nombreuses, à disposition » , comme l’a indiqué le Dr Judith Fradkin (Etats-Unis), l’un de ses co-auteurs.

Une approche centrée sur le patient

La gestion du diabète passe bien sûr toujours par le contrôle de la glycémie et des facteurs de risque cardiovasculaire, mais dans une approche centrée sur le patient, afin de le rendre acteur de son traitement. Ainsi, les auteurs soulignent l’importance des efforts qui doivent être constants afin d’améliorer le régime alimentaire et la pratique d’une activité physique. Chez les patients obèses, la perte de poids doit être recherchée par des modifications du mode de vie, des traitements médicamenteux et si besoin la chirurgie.  

Au niveau de la gestion de l’hyperglycémie, la metformine reste l’antidiabétique oral (ADO) de première intention. C’est en fait en deuxième ligne que ces recommandations ont nettement évolué, passant d’un choix thérapeutique auparavant guidé avant tout par l’efficacité hypoglycémiante et le profil de tolérance de l’ADO à un choix basé sur la présence ou non d’une maladie cardiovasculaire. Ainsi, chez un patient avec antécédent de maladie cardiovasculaire insuffisamment contrôlé par la metformine seule, il est conseillé de faire appel à un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1) ou à un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2). Le choix entre ces deux classes d’ADO dépend du type de maladie cardiovasculaire prédominante, ischémique ou insuffisance cardiaque (ou insuffisance rénale chronique). Une stratégie pour l’instant non applicable en France, où les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont disponibles mais pas les inhibiteurs du SGLT2. Chez les patients sans antécédents cardiovasculaires, l'EASD et l'ADA préconisent d'éviter les traitements qui entraînent des hypoglycémies et de tenir compte du profil du patient (poids, âge…) et de ses préférences afin d’améliorer l’observance thérapeutique.

Rôle-clé de l'hygiène de vie

Ces recommandations étasuniennes et européennes sont en phase avec la prise de position de la Société Francophone du Diabète (SFD) proposée fin 2017, en attendant la mise à jour des recommandations de la Haute autorité de santé, dont la dernière version de 2013 ne tient bien sûr pas compte des résultats des études de sécurité cardiovasculaires publiées depuis 3 ou 4 ans.

Les modifications thérapeutiques du mode de vie restent au cœur de la prise en charge du diabète de type 2, en veillant à s’assurer de l'adhésion du patient à ces mesures, comme plus globalement au traitement médicamenteux.

Chez le patient jeune, sans comorbidités, les experts français proposent de viser un objectif de 6,5% d'HbA1c, en utilisant les modifications du mode de vie puis les antidiabétiques qui ne donnent pas d'hypoglycémies.

La metformine constitue le traitement médicamenteux de première intention, sauf intolérance digestive ou contre-indication. En l’absence d’obtention d’un bon contrôle glycémique, une bithérapie associant metformine et inhibiteur de la DPP-4 doit être privilégiée, du fait de la sécurité cardiovasculaire de cette classe d'antidiabétiques oraux et de l'absence de risque hypoglycémique et de prise de poids. Un choix qui doit toutefois être adapté au profil du patient : les sulfamides peuvent être proposés chez les sujets à faible risque hypoglycémique, les agonistes du récepteurs du GLP-1 chez les sujets obèses ou chez ceux en prévention cardiovasculaire secondaire, en choisissant alors chez ces derniers le liraglutide.

Les experts de la SFD préconisent eux aussi une approche centrée sur le patient, et proposent des stratégies spécifiques pour des populations particulières : patients de plus de 75 ans, sujets en prévention cardiovasculaire secondaire, insuffisants rénaux chronique, insuffisants cardiaques, obèses avec IMC > 35kg/m² et femmes enceintes.

Dans la version longue du texte, tout un chapitre est consacré aux médicaments non encore disponibles en France, en particulier aux inhibiteurs du SGLT2.