Pour rappel les syndromes lymphoprolifératifs se répartissent en divers sous types avec un continuum allant de la mononucléose infectieuse à un lymphome malin non Hodgkinien. Ils touchent 1 à 2% des adultes en postgreffe et peuvent être responsables d'échecs de greffe aigus et chroniques.
Post-syndrome myéloprolifératif: la greffe est possible
Les progrès dans leur prise en charge ont permis d'améliorer leur pronostic avec une survie des patients à 10 ans supérieure à 50%. Du coup la question de la retransplantation rénale après rémission du SLPT est aujourd'hui ouverte. "Une première expérience française publiée en 2004 sur un petit effectif de 6 patients ne rapportait pas de récidive du SLPT à 2-3 ans de suivi après retransplantation (1). La même année une petite série américaine observait les mêmes résultats. Plus récemment les résultats du registre national des SLPT, initié en 1998, incluant 55 retransplantations rénales après SLPT ont été publiés en 2017 (2). Parmi cette cinquantaine de patients, un seul a souffert d'une récidive d'un syndrome lymphoprolifératif (cas indicent ou maladie résiduelle ?). Pour la majorité des patients, le traitement immunosuppresseur administré pour cette seconde transplantation était standard. Il semble que le délai de deux années de rémission de SLPT permette de proposer une retransplantation sans risque de rechute hématologique. Une série de 69 patients, issue du registre américain de l’UNOS, a même montré que des retransplantations d’organes vitaux pouvaient être proposées plus rapidement en cas d’absence de réplication du virus EBV (3). La greffe est donc désormais envisageable après rémission de la maladie", explique le Pr Dantal.
Post-cancer: personnalisation de la période de "purgatoire"
Classiquement, on respectait la règle dite des 5 ans chez un candidat à une transplantation rénale après un cancer profond. À savoir une exclusion ou contre-indication temporaire de 5 ans de la liste d'attente des greffes. Cette règle simpliste n'est plus de mise aujourd'hui.
Prenons l’exemple des tumeurs rénales. L’imagerie permet de détecter des cancers à des stades très précoces (incidentalomes). C'est le cas notamment dans les multikystoses rénales acquises où l'on découvre parfois lors du bilan prétransplantation des microfoyers de carcinomes tubulopapillaires ou à cellules claires, de très bon pronostic. C'est pourquoi "aujourd'hui la discussion de greffe post-cancer doit systématiquement associer des oncologues, néphrologues, urologues, transplanteurs... Exit, donc le délai systématique et la période de "purgatoire" de 5 ans d'exclusion de la liste d'attente de greffe. Ce délai doit désormais être individualisé après concertation pluridisciplinaire. Et dans certaines situations, on n'aura aucune raison d'attendre. Le patient peut alors immédiatement rejoindre la liste d'attente de greffe".
Entretien avec le Pr Jacques Dantal (CHU de Nantes)
(1) A Karras et al. Successful Renal Retransplantation after Post-Transplant Lymphoproliferative Disease. Am J Transplant 2004; 4:1904-09
(2) S Caillard et al . A French Cohort Study of Kidney Retransplantation after Post-Transplant Lymphoproliferative Disorders: French PTLD Registry. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12:1663-70.
(3) SR Johnson et al. Retransplantation after post-transplant lymphoproliferative disorders: an OPTN/UNOS database analysis.Am J Transplant. 2006;6: 2743-9.
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