« Les douleurs neuropathiques restent difficiles à prendre en charge. Les symptômes sont peu corrélés aux mécanismes - périphériques et centraux - ou aux étiologies, elles-mêmes variées et souvent intriquées. Le traitement reste donc peu rationnel : il ne dépend pas ou peu de l'étiologie, résume la Dr Nadine Attal (CHU Ambroise Paré, Boulogne). Une vaste méta-analyse a toutefois permis cette année d'actualiser la place des diverses options thérapeutiques et de proposer de nouvelles recommandations » (1).
Le traitement de première intention repose sur une monothérapie par antidépresseurs tricycliques, certains antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradénaline (IRSNA) [duloxétine] ou certains anti-épileptiques (gabapentine, gabapentine retard et prégabaline) sur la base d’un fort niveau de preuve (GRADE : grading of Recommandations Assessment, Development and Evaluation).
Le tramadol et les opiacés forts sont recommandés en seconde et troisième intention respectivement. Enfin dans les douleurs neuropathiques périphériques localisées réfractaires, les patchs de lidocaïne (5 %) ou de capsaïcine (8 %) sont préconisés en seconde ligne et les injections locales sous cutanées de toxine botulique (A), réalisées en milieu spécialisé, en troisième ligne.
Une efficacité modérée
L'efficacité des traitements reste relativement modérée. « Dans la méta-analyse, le nombre de patients à traiter (NTT) pour obtenir une réponse modérée (50 % d'amélioration de la douleur) est de 6,4 pour la duloxétine et de 7,7 pour la prégabaline. Alors qu'on était auparavant autour de 4-5 en raison d'une augmentation de l'effet placebo dans les études récentes », explique la Dr Attal.
« Le NTT des traitements topiques n'a pas pu être calculé. Mais même si leur efficacité est limitée ils ont l'avantage de ne pas engendrer d'effets secondaires systémiques ». Les patchs de lidocaïne ont en particulier montré leur efficacité dans les douleurs neuropathiques périphériques post-zostériennes mais aussi post-chirurgicales. Quant aux patchs de capsaïcine de haute concentration, ils sont réservés aux douleurs neuropathiques du non diabétique et uniquement posés, en France, en milieu hospitalier (effet rémanent plusieurs mois).
Quid des associations ? Ces dernières années plusieurs études ont porté sur les combinaisons antidépresseur-anti-épileptique, antiépileptique-opioïde et antidépresseur-opioïde. « Dans l'ensemble ces études sont en faveur des associations chez les non répondeurs en monothérapie. Toutefois, même avec ces associations, 30 % des patients ne répondent toujours pas ».
Dans ce cadre, la neurostimulation cérébrale non invasive ouvre de nouvelles perspectives. Les premiers résultats des études en cours sont encourageants. Mais plusieurs paramètres restent à affiner avant d'envisager de vastes études cliniques démonstratives.
Enfin devant l'hétérogénéité de la maladie, des travaux testent l'impact du profil symptomatologique sur les réponses. « Ils suggèrent que plusieurs phénotypes cliniques peuvent être distingués, sur lesquels on peut s'appuyer pour guider la stratégie thérapeutique, et optimiser son efficacité » (2).
D'après la présentation de la Dr Nadine Attal (CHU Ambroise Paré, Boulogne)
(1) Finnerup NB et al. Lancet Neurol 2015;14:162-73
(2) Bouhassira D, Attal N. Neuroscience 2016;338:27-35
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature