Prévention de l'ostéoporose postménopausique : quel traitement choisir ?

E N dehors des mesures générales qui contribuent à freiner la perte osseuse de la femme ménopausée (apports suffisants en calcium, ensoleillement minimal ou, à défaut, apport supplémentaire en vitamine D, pratique d'un exercice physique, etc.), l'intérêt d'un traitement pharmacologique n'est pas remis en question, avec des bénéfices et des risques qui varient notamment en fonction de l'âge de la patiente.

Chez les femmes de 50 ans, le traitement le plus adapté reste le traitement hormonal substitutif, car il exerce non seulement un bénéfice sur l'os, mais aussi sur tous les signes climatériques : bouffées de chaleur, troubles psychologiques, sécheresse de la peau et des muqueuses... « Les bisphophonates sont dépourvus d'activité extra-osseuse et les SERMs n'ont pas d'effet sur les bouffées de chaleur. De plus, rappelle le Pr Christian Marcelli (CHU, Caen) , l'estrogénothérapie substitutive de la ménopause a également montré son efficacité pour ralentir la perte osseuse postménopausique : les études épidémiologiques suggèrent une réduction d'environ 50 % de l'incidence des fractures ostéoporotiques sous THS. »

Après 60 ans, un choix élargi

Après 60 ans, plusieurs alternatives thérapeutiques sont possibles : on peut hésiter entre THS, SERMs ou bisphophonates, en tenant compte du risque de cancer du sein. « Le raloxifène, représentant le plus récent des SERMs, a prouvé, poursuit C. Marcelli , qu'il diminuait ce risque, alors que les données concernant le THS sont largement discutées, surtout pour des durées de traitement dépassant cinq ou même dix ans. En cas d'antécédents personnels de cancer du sein, les bisphophonates sont les plus adaptés, puisque le raloxifène reste jusqu'à présent contre-indiqué dans cette situation, comme le THS. » Sur le plan osseux, selon certaines études, le raloxifène réduit de manière importante (de 30 à 50 %) le risque de fractures vertébrales (1). Quant au rôle des SERMs dans la protection cardio-vasculaire, les preuves sont encore insuffisantes, mais des études sont en cours ; les accidents thrombo-emboliques restant une contre-indication à la fois des SERMs et des THS, car ils semblent augmenter de façon comparable le risque de récidive.

Bisphophonates chez les femmes plus âgées

Enfin, chez les femmes plus âgées ou chez les patientes ayant une contre-indication au THS, les bisphophonates sont particulièrement indiqués et permettent d'obtenir de bons résultats en termes de prévention de la perte osseuse postménopausique (notamment l'alendronate et le risédronate). « Selon la posologie utilisée, ces produits administrés pendant deux à quatre ans seraient capables de prévenir la perte osseuse lombaire et fémorale, et d'augmenter la densité minérale osseuse », précise le Pr Marcelli.
Enfin, il faut citer une nouvelle classe, celle des stéroïdes d'action sélective (SAS) représentés en France par la tibolone (Livial), récemment mise sur le marché en France par les Laboratoires Organon, qui semble avoir un effet positif sur le contenu minéral osseux, comme les estrogènes.

(1) P. D. Delmas et coll. « New England Journal of Medicine »; 337 : 1641-47.

Différentes classes thérapeutiques

- THS : traitements hormonaux substitutifs conventionnels ;
- SERMs : modulateurs sélectifs de l'activation des récepteurs aux estrogènes avec action estrogénique sur le tissu osseux ;
- SAS : stéroïde d'action sélective en fonction de l'équipement enzymatique des différents tissus cibles (foie, cerveau, endomètre, sein, etc.) ;
- Bisphosphonates : puissants inhibiteurs de la résorption osseuse, ils diminuent la formation d'unités de remodelage et agissent sur les ostéoclastes.