Protection et postconditionnement

PAR LE Dr NATHAN MEWTON ET LE Pr MICHEL OVIZE*

RÉDUIRE LA TAILLE de l’infarctus n’est pas une fin en soi. Cependant, il est bien démontré que la quantité de tissu détruit est le principal déterminant d’un remodelage ventriculaire gauche délétère, de la survenue d’une insuffisance cardiaque et même de la mortalité après infarctus. Le traitement actuel de l’infarctus du myocarde vise à limiter au maximum la durée de l’ischémie (en désobstruant l’artère occluse le plus rapidement possible), stabiliser la plaque d’athérome et prévenir la réocclusion (traitements antiagrégants, statines), et éviter le remodelage ventriculaire gauche (inhibiteurs de l’enzyme de conversion). Aucun traitement actuel n’agit pour limiter la nécrose de reperfusion.

Notre groupe a montré que ce postconditionnement est réalisable chez l’homme par la répétition d’inflation-déflation du ballonnet d’angioplastie immédiatement après la réouverture de l’artère coupable et qu’il diminue la taille de l’infarctus de 36 % (2). Ce bénéfice persiste au sixième mois post-infarctus, et s’accompagne à 1 an d’une amélioration de la fonction contractile du myocarde (3). Des travaux expérimentaux suggèrent que le postconditionnement pourrait agir en inhibant l’ouverture, au cours des premières minutes de reperfusion, d’un mégacanal (appelé pore de transition de perméabilité mitochondrial) situé dans la membrane interne de la mitochondrie, connu pour jouer un rôle central dans la mort cellulaire, en général, et au cours de la reperfusion, en particulier (4).

La cicolosporine A.

Le postconditionnement par angioplastie n’est pas applicable dans tous les cas. Il est le chef de file d’une nouvelle famille d’interventions thérapeutiques qui ont pour cible cette nécrose de reperfusion. Il peut être remplacé par des agents pharmacologiques, qui agissent soit directement sur le pore de transition de perméabilité mitochondrial, soit indirectement sur d’autres cibles moléculaires qui contrôlent l’ouverture de ce mégacanal. La ciclosporine A, en dehors de son action immunosuppressive, peut aussi inhiber l’ouverture du pore de transition de perméabilité mitochondrial. Nous avons récemment montré que l’injection intraveineuse d’une dose unique de 2,5 mg/kg ciclosporine A, immédiatement avant la réouverture de l’artère coronaire occluse, chez des patients à la phase aiguë d’un infarctus du myocarde permet de limiter la taille de l’infarctus d’environ 40 % (5).

Des études cliniques de morbi-mortalité sont en cours de mise en place (dont une pilotée par la France avec la ciclosporine A) pour déterminer si ce type d’intervention pharmacologique « postconditionnante » peut améliorer le pronostic des patients présentant un infarctus aigu du myocarde.

*Hôpital Louis Pradel, Hospices Civils de Lyon

(1) Zhao ZQ, et al. Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion: comparison with ischemic preconditioning. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003;285:H579-H588.

(2) Staat P, et al. Postconditioning the Human Heart. Circulation 2005;112:2143-2148

(3) Thibault H, et al. Long-term benefit of postconditioning. Circulation 2008;117:1037-44.

(4) Argaud L, et al. Postconditioning inhibits mitochondrial permeability transition. Circulation 2005;111(2):194-7.

(5) Piot C, et al. Effect of Cyclosporine on Reperfusion Injury in Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2008;359:473-81.