QRS tantôt fins, tantôt larges

Insuffisance coronarienne chronique et HTA

Un homme âgé de 68 ans a une insuffisance coronarienne chronique réduite à un angor d’effort peu invalidant et une hypertension artérielle modérée, traités et équilibrés par la prise d’un inhibiteur calcique et de petites doses d’aspirine. Il n’a aucune manifestation d’insuffisance cardiaque. C’est lors d’un contrôle ECG systématique qu’on a la surprise d’observer des aspects différents des ventriculogrammes.

Quel est votre diagnostic ?

1) Rythme sinusal avec des salves d’extrasystoles ventriculaires non soutenues.
2) Aspect intermittent de préexcitation ventriculaire.
3) Rythme sinusal et bloc de branche intermittent fréquence-dépendant.

Réponse

La bonne réponse est la 3.

Au début du tracé en V1, V2, V3, le rythme est sinusal à 75 par minute, chaque onde P est suivie avec un temps de conduction auriculo-ventriculaire fixe et normal (PR à 0,14 seconde), d’un QRS fin (durée du QRS = 0,08 seconde). Lorsque les QRS redeviennent fins dans la deuxième moitié de la bande du bas (dérivations V4, V5, V6), il n’y a pas d’onde q physiologique au début des QRS, ce qui témoigne d’un léger ralentissement de la conduction intraventriculaire : bloc incomplet de la branche gauche.

La deuxième moitié de la bande du haut et la première de la bande du bas sont constituées de QRS larges (durée égale à 0,12 seconde) à type de bloc de branche gauche complet : perte de la négativité initiale des QRS et positivité exclusive de ceux-ci. Les QRS larges sont précédés d’une onde P avec le même espace PR, égal à 0,14 seconde, que lors des périodes de QRS fins. Il s’agit donc toujours d’un rythme sinusal et non d’un lambeau de tachycardie ventriculaire non rapide (encore appelé rythme idio-ventriculaire accéléré). En effet, en ce cas, les ventriculogrammes élargis ne seraient précédés d’aucune activité auriculaire ou cette dernière serait totalement dissociée des QRS.
Alors qu’est-ce qui fait que le rythme sinusal est suivi d’abord de QRS fins, puis de QRS élargis ? Il a suffi d’une légère accélération de la fréquence sinusale qui est passée de 75 par minute à 78 par minute pour que la branche gauche, déjà un peu « traînante », se bloque complètement : il s’agit d’un bloc de branche gauche fonctionnel, fréquence-dépendant. Dans la fin du tracé du bas, la fréquence sinusale se ralentit à nouveau légèrement et le bloc complet disparaît, laissant place au bloc incomplet gauche de base.

Par ailleurs

Ce tracé montre par ailleurs l’im- portance des modifications de la repolarisation consécutives au bloc de branche gauche complet : les ondes T négatives en V3 d’origine ischémique sont remplacées par de grandes ondes T positives asymétriques. Le bloc de branche gauche rend ininterprétable la repolarisation dans les dérivations antérieures.