Respecter le choix des patientes

Lorsque l’anxiété cesse d'être une émotion normale, génère une souffrance et s'inscrit dans la durée, elle devient pathologique. Le TAG concernerait 4% de la population avec un sex ratio de 2 femmes pour un homme. Prendre en charge un TAG signifie traiter au long cours, aussi est-il important de bien cerner cette entité parfaitement définie et installée : il ne s'agit ni d'un épisode aigu d'angoisse ou de dépression, même si la comorbidité est fréquente, ici la patiente dit "être toujours très anxieuse" (depuis au moins 6 mois) ce qui rejoint le fait d’une personnalité trop anxieuse depuis l’enfance.

L'anxiété est sévère, incontrôlable, accompagnée en permanence d'une sensation de tension physique et psychique, et provoquant une véritable détresse. La prise en charge doit être entreprise dès que ce mal-être permanent et ses troubles fonctionnels multiples handicapent la vie socio-familiale, scolaire et professionnelle car le TAG risque d'augmenter et d'évoluer vers une authentique dépression en l'absence de traitement.

Les recommandations ont évolué depuis celles de l'ANAES en 2001. Les anxiolytiques comme les benzodiazépines ne constituent actuellement plus le traitement de première intention et ne sont envisagées que de façon ponctuelle, devant par exemple une recrudescence anxieuse après un évènement stressant, jamais au long cours pour éviter dépendance et rechutes à l'arrêt. On préconise maintenant les antidépresseurs, de préférence ceux ayant un potentiel anxiolytique.

A côté de la venlafaxine, le plus anciennement utilisé, la paroxétine, la duloxétine et l'escitalopram ont maintenant reçu l'AMM dans cette indication. Le suivi thérapeutique tiendra compte de leur délai d'action de 2 à 3 semaines, le patient sera revu 1 à 2 semaines après la 1° consultation puis toutes les 6 semaines. "Le traitement médicamenteux devrait être instauré pour au moins 2 ans. Son arrêt ne pourra être envisagé que lorsque la personne, même si elle reste toujours anxieuse, a pris du recul et sait mieux gérer son anxiété" explique le Pr Alain Braconnier, Centre psychiatrique et psychothérapique Philippe Paumelle (Paris).

La pharmacologie permet de répondre relativement rapidement aux attentes des patients mais la psychothérapie reste irremplaçable si le TAG s’inscrit dans un trouble de la personnalité. A côté de l'accompagnement dispensé par le médecin traitant, il peut proposer des psychothérapies plus structurées. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) constituent une étape éducative pour clarifier les circonstances de survenue des troubles, mieux repérer et gérer l'anxiété lorsqu'elle surgit, apprendre à réinterpréter les situations vécues comme anxiogènes et à réorganiser les attitudes, faire disparaître ou au moins atténuer les symptômes.

Son efficacité est significative, même si elle ne traite pas le fond. La psychothérapie analytique ou d'inspiration analytique est une méthode plus compréhensive qui va décrypter la signification de cette anxiété, identifier les conflits inconscients sous-jacents, recherche de traumatismes précoces, et apporte des bénéfices certaines sur lorsque les troubles de la personnalité sont marqués.

"Il est nécessaire d'expliquer à la patiente les enjeux de ces méthodes et se savoir si elle préfère apprendre à les gérer ou est prête à en parler, et son choix devra être respecté conclut Alain Braconnier. L'alliance thérapeutique construisant déjà la moitié de l'efficacité de la psychothérapie".