Toujours insuffisamment diagnostiquée et traitée

Et ce ne sont que des estimations car la maladie est sous-diagnostiquée : deux tiers des patients ne sont pas diagnostiqués. La détection doit certes cibler le tabagisme bien sûr (85 % des cas), mais également les maladies professionnelles de certains secteurs spécifiques (fonderie, sidérurgie, industrie textile ou agricole).

D’où l’importance du rôle des médecins généralistes et du travail, notamment. Les auto-questionnaires, notamment le questionnaire GOLD sur le tabac, devraient être plus souvent utilisés et l’interrogatoire plus approfondi à la recherche d’une dyspnée.

La spirométrie réalisable par le généraliste

Pour poser le diagnostic de BPCO, il faut faire une spirométrie avec un test de réversibilité. C’est une technique qui demande une formation car elle est opérateur dépendante. C’est ainsi qu’une étude a été réalisée par le Dr Lucie Bunge (Université Paris-Diderot) afin de démontrer la faisabilité d’un dépistage par la spirométrie en pratique de ville. Cinq cabinets, quatre internes en médecine générale spécialement formés à la spirométrie par un pneumologue de ville et 184 patients fumeurs actifs de plus de 35 ans ont été sollicités pour participer à cette étude. Les courbes pratiquées par les internes, relues par un pneumologue expert indépendant, étaient de très bonne qualité dans les trois quarts des cas et ininterprétables dans seulement moins de 10 % des cas. Des troubles ventilatoires obstructifs ont été mis en évidence chez 17 % des patients dont un quart était totalement asymptomatique. Par ailleurs, 22 % de ces patients, tous fumeurs, revus 3 mois après en consultation, avaient cessé ou diminué de plus de 50 % leur consommation tabagique. Une vingtaine de minutes suffit à l’examen, coté 40,26 euros, assurant un remboursement rapide du matériel (environ 1 000 euros).

Une fois le diagnostic posé ou fortement suspecté, c’est au pneumologue de procéder à une évaluation complète de la maladie et de mesurer la distension pulmonaire responsable de dyspnée par la pléthysmographie et d’évaluer les comorbidités associées.

Traiter selon le stade de BPCO

La classification de la BPCO, la plus simple, la seule adoptée en France par la Société de pneumologie de langue française (SPLF) depuis plusieurs années, décrit quatre stades de sévérité du degré d’obstruction bronchique, mesuré par le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS).

Une autre classification, recommandée par le groupe international GOLD il y a quatre ans, a l’avantage d’intégrer des variables cliniques importantes pour mesurer l’impact de la maladie sur le patient : dyspnée, état de santé global, historique d’exacerbations. Elle n’est pas adoptée en France, ni dans plusieurs autres pays, en raison de sa complexité et parce que les indications thérapeutiques auxquelles elle conduit ne sont pas considérées comme validées en termes de médecine basée sur les preuves.

Les traitements de fond dont on dispose actuellement sont les bronchodilatateurs à longue durée d’action (BDLA, bêta-2-mimétiques ou anticholinergiques), l’association de deux bronchodilatateurs et enfin les corticoïdes inhalés (CI) qui ne sont autorisés par les autorisations de mise sur le marché (AMM) européennes que dans le cadre de leur association fixe avec les précédents (Seretide, Symbicort, Innovair).

Trois grades de traitement sont alors possibles. Le premier est représenté par un BDLA, le deuxième par une association de deux BDLA ou d’un BDLA avec un CI, le troisième par l’association des trois molécules.

Monothérapie d’emblée plutôt que bithérapie devant un stade sévère

Si le patient consulte à un stade avancé – ce qui arrive relativement souvent car le diagnostic peut être très tardif – quel degré de traitement faut-il prescrire ? Il n’existe aucune étude actuellement qui permette de répondre à cette question. C’est d’ailleurs une des critiques importantes de la SPLF vis-à-vis de la classification internationale, qui préconise dans ce cas de traiter d’emblée par une bi - voire une trithérapie. L’attitude de la SPLF étant de commencer par une monothérapie et de progresser dans le traitement en fonction de son efficacité ou non. Des études sont en cours qui vont probablement permettre d’apporter des éléments de réponse, notamment sur la place des associations de deux bronchodilatateurs par rapport aux associations bronchodilatateur-corticoïde.

Des nouveaux traitements inhalés

Ultibro Breezhaler (indacatérol, bromure de glycopyrronium) poudre pour inhalation en gélules est la première association fixe de deux bronchodilatateurs de longue durée d’action mise sur le marché dans le traitement de la BPCO. Ultibro Breezhaler est réservé aux patients atteints de BPCO modérée à très sévère dont les symptômes sont déjà contrôlés par l’association indacatérol et de glycopyrronium administrés séparément.

Relvar Ellipta 92/22 µg, première association fixe d’un corticoïde inhalé (le furoate de fluticasone) et d’un beta-2 agonistes de longue durée d’action (BLDA), le vilanterol a également été mise sur le marché cette année. Les caractéristiques de ces deux nouveaux produits permettent une efficacité avec une seule inhalation par jour. Enfin, notons que l’Agence européenne du médicament (EMA) a lancé une réévaluation du rapport bénéfice/risque des corticoïdes inhalés prescrits pour traiter la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Cette réévaluation a été demandée par la Commission européenne, inquiète d’un possible risque accru de pneumonie chez les patients BPCO bénéficiant de ce traitement au long court.