Un éventail de stratégies

Parmi les stratégies pharmacologiques, l’augmentation posologique doit être systématiquement considérée, surtout en cas de réponse partielle associée à une bonne tolérance. Cette pratique est cohérente avec le profil pharmacologique de la plupart des antidépresseurs, mais pas des inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (ISRS), bien qu’il s’agisse d’une pratique clinique répandue et soutenue par les experts.

Une autre stratégie courante, particulièrement en cas d’absence totale de réponse, est le switch (échange). Là encore, les données factuelles ne viennent pas toujours appuyer les recommandations proposant le switch dans une autre classe pharmacologique. Le clinicien et le patient devront également prendre en considération d’autres facteurs, en particulier la tolérance du traitement.

Une excellente tolérance

À cet égard, il faut souligner que les ISRS se sont forgés une réputation d’excellente tolérance – initialement en comparaison avec les tricycliques – qui mériterait d’être reconsidérée aujourd’hui (effets secondaires sexuels, émoussement émotionnel, akathisie, etc.).

Deux autres stratégies peuvent être proposées : l’association et la potentialisation. Certaines associations d’antidépresseurs ont montré un intérêt distinctif, par exemple celles incluant la mirtazapine. L’association avec les antipsychotiques atypiques a pu montrer un bénéfice et est couramment pratiquée, notamment outre-Atlantique. Enfin, les potentialisations par le lithium ou par les hormones thyroïdiennes sont très peu utilisées en France, alors qu’elles constituent des alternatives efficaces.

D’autres stratégies non pharmacologiques doivent également être envisagées, en premier lieu les psychothérapies. Les effets les plus robustes apparaissent pour les psychothérapies les plus étudiées, de type cognitivo-comportementale ou de type thérapie brève interpersonnelle. L’indication des psychothérapies est incontournable en cas de trouble de la personnalité associé.

Enfin, les techniques de stimulation, telles que l’électroconvulsivothérapie (ECT) et, surtout dans le cas d’une réponse partielle, la stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS), constituent une alternative qui se révélerait plus bénéfique lorsque proposée tôt. Toutefois, la rTMS, très bien tolérée, reste relativement coûteuse et contraignante. Les études se poursuivent afin de cerner au mieux les indications cliniques et les protocoles les plus efficaces, afin de maintenir son efficacité au au long cours.