Un système vertueux mais perfectible

Après les généralistes, les cardiologues libéraux se familiarisent depuis le 1er septembre avec le P4P. Seuls 1 % auraient refusé d’adhérer au dispositif de rémunération sur objectifs de santé publique. « C’est une vraie rupture dans le système de santé », assure Alain Coulomb, auteur du premier libre blanc sur le paiement à la performance, lors d’un débat. Selon l’ancien directeur de la HAS, le système prend acte de l’explosion des pathologies chroniques. « Le rôle du médecin change : il suit désormais des patients sur 30 ans et n’est pas là pour les guérir mais pour éviter les complications. Le paiement à l’acte est adapté face à une maladie aiguë, il est caduc face à la chronicisation », estime-t-il.

Si l’efficience économique du P4P pour les cardiologues ne peut être à ce jour démontrée, car trop récent, Alain Coulomb considère, au regard de l’expérience des généralistes, qu’il participe à un changement de mentalités. « Les libéraux ont tenu l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie. Ils sont conscients des dépenses qu’ils engendrent », explique le consultant, qui attend également des bénéfices en terme de santé publique.

Des indicateurs à revoir.

Hospitalier non soumis au P4P, le Pr Daniel Thomas, cardiologue à la Pitié-Salpétrière, pointe plusieurs pistes d’amélioration. Parmi les 13 indicateurs retenus, 4 portent sur l’organisation du cabinet et peuvent rapporter jusqu’à 1 750 euros par an au cardiologue vertueux. Les 9 autres concernent le suivi des insuffisances coronaire et cardiaque, les génériques, et la prévention, en particulier l’hypertension artérielle. « Il n’y a rien sur la surcharge pondérale, ni sur le tabagisme qui fait 73 000 morts en France », s’insurge le Pr Thomas. Alain Coulomb suggère qu’une instance tierce, la HAS par exemple, entre dans l’élaboration des indicateurs, tout en veillant à ce qu’ils ne contredisent pas ceux des généralistes.

Le P4P pourrait modifier le dialogue entre le médecin et le patient. « On peut craindre que l’attention du médecin, inconsciemment, se polarise sur ces critères, pointe Daniel Thomas. Le système d’informatisation ne doit pas alourdir l’échange ». Enfin, la question éthique demeure : les médecins doivent-ils toucher des primes pour remplir au mieux leurs fonctions ?