DURÉE DE TRAITEMENT : POURQUOI C’EST FLOU ?
En matière d’antibiothérapie, la durée du traitement est la durée nécessaire et suffisante pour obtenir la guérison définitive d’une infection. En pratique, elle repose sur des données empiriques et est fréquemment exprimée sous la forme de fourchette. Peu d’études randomisées de qualité se risquent à étudier la non-infériorité d’une antibiothérapie raccourcie. Les études menées en médecine ambulatoire de premier recours sont relativement rares. Enfin, les résultats ne sont pas toujours comparables : par exemple, certains travaux considèrent la guérison clinique, d’autres la guérison microbiologique.
Finalement, l’ensemble des recommandations a un niveau de preuve faible et les habitudes de prescriptions ne sont pas remises en question. La Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) a étudié la littérature récente pour émettre des propositions d’antibiothérapies plus courtes ... parfois au conditionnel.
PLUS C’EST COURT, MIEUX C’EST ?
Les plans antibiotiques successifs, nationaux et internationaux, visent prioritairement à limiter l’émergence des antibiorésistances. En médecine préventive, la vaccination permet de diminuer le nombre absolu d’infections. En médecine curative, les cliniciens doivent s’efforcer de limiter leurs prescriptions au strict nécessaire, en particulier grâce aux bonnes performances des tests de diagnostics rapides (TDR).
► Le TDR des angines à streptocoque A comme la bandelette urinaire ont ainsi une valeur prédictive négative > 95 %, tandis que le test rapide d’orientation diagnostique de la grippe a une valeur prédictive positive très proche de 100 %. Au moins 30 % des prescriptions antibiotiques pourraient être ainsi évitées, en ville comme à l’hôpital.
► Lorsqu’un antibiotique doit être prescrit, les classes “précieuses” doivent être épargnées : la France est un des pays les plus prescripteurs d’amoxicilline + acide-clavulanique [21]. Cette association représente près d’un quart des prescriptions de ville, alors que peu d’indications ambulatoires la justifient. Dans certains pays européens tels la Norvège, cette association n’existe pas dans les pharmacies de ville !
Quand cela est possible, comme souvent dans les infections urinaires, il est souhaitable d’attendre l’antibiogramme ou, lorsque l’antibiothérapie initiale était probabiliste, de restreindre rapidement le spectre.
► La dernière mesure pour préserver l’efficacité des antibiotiques est de chercher à diminuer la durée de prescription. Un traitement plus court pourrait :
1. Favoriser l’observance par les patients. Le phénomène est actuellement vérifié avec les “faux traitements courts” comme l’azithromycine, bien acceptée, dont la longue demi-vie permet le maintien de concentrations tissulaires efficaces jusqu’à 3-4 jours après la dernière prise.
2. Réduire les effets secondaires.
3. Réduire l’impact sur la flore commensale et le risque d’antibiorésistance (le risque de pression de sélection serait de 4 % par jour de traitement par β-lactamine).
4. Réduire les coûts : on parle des dépenses directes (en particulier si le traitement peut être dispensé à l’unité par les pharmacies) et indirectes (durée d’hospitalisation, coûts liés aux effets secondaires).
5. Favoriser l’adhésion des prescripteurs.
INFECTIONS ORL
► Le traitement de l’angine à streptocoque A reste inchangé, de même que pour l’otite moyenne aiguë chez l’enfant de plus de deux ans (respectivement 6 et 5 jours d’amoxicilline). La SPILF justifie ce statu quo par un manque d’homogénéité des quelques études sur le sujet, les critères de guérison étant particulièrement subjectifs. On ne sait pas non plus si un traitement raccourci des angines streptococciques serait aussi efficace en prévention du rhumatisme articulaire aigu : la très faible prévalence de cette complication dans les pays industrialisés ne permet pas d’obtenir des résultats significatifs.
Jusqu'à deux ans, les otites moyennes aiguës sont traitées par 10 jours d’amoxicilline. En effet, c’est avant cet âge que le risque de complications infectieuses graves – bactériémies, méningites, mastoïdites – est le plus important, tandis que la guérison spontanée est moindre, en particulier chez le nourrisson en crèche.
► Les otites avec otorrhée ont une évolution moins favorable et justifient également 10 jours d’amoxicilline, tout comme les otites récidivantes.
► Les sinusites maxillaires de l’adulte sont virales dans plus de 98 % des cas. Les surinfections bactériennes pourraient désormais être traitées en cinq jours plutôt qu’en sept. Une méta-analyse Cochrane [27] avait même remis en cause la pertinence de l’antibiothérapie dans les rhinosinusites de l’adulte, étant donné que 64 à 80 % des patients guérissent spontanément en moins de 15 jours. L’antibiothérapie permet sans doute d’accélérer la guérison, sans que l’on sache si le bénéfice est cliniquement pertinent (« 1 patient guéri plus vite pour 18 patients mis sous antibiotiques »), et au prix d’effets secondaires chez 12-27 % des patients.
► En revanche, la SPILF recommande 10 jours dans les sinusites maxillaires de l’enfant (amoxicilline) et les sinusites frontales (amoxicilline + acide clavulanique), contre sept jours dans les dernières recommandations HAS de novembre 2016 [22, 23]).
INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES
► Comme l’indiquait la Société de pneumologie en langue française (SPLF) en mai 2017, cinq jours d’antibiothérapie sont suffisants dans les exacerbations aiguës de BPCO d’origine bactérienne. La SPILF cite une méta-analyse de 2008 [29] sur plus de 3 000 patients, montrant la non-infériorité clinique et microbiologique du traitement court (5 jours) face au traitement long (7-10 jours). À noter que les antibiotiques utilisés dans cette méta-analyse étaient les quinolones antipneumococciques, le cefixime et la clarithromycine : la SPLF faisait des choix différents [30].
► Concernant les pneumopathies aiguës communautaires (PAC) chez l’adulte, la SPILF conseille officiellement de garder la borne basse de la fourchette actuelle, c’est-à-dire sept jours. Mais la plus grosse surprise reste peut-être à venir, puisque certains travaux [8-13] laissent pressentir qu’il serait possible de stopper l’antibiothérapie au bout de 5 voire 3 jours, chez des patients répondeurs sélectionnés. La décision d’arrêt pourrait être prise sur des critères cliniques (apyrexie de 48 heures, stabilité clinique) +/- biologiques (procalcitonine). Certaines études [31, 32] ont même proposé une dose unique de 2 g d’azithromycine pour traiter les PAC légères à modérées… À ce jour, la SPILF juge encore insuffisantes les données pour réduire l’antibiothérapie des PAC sous la barre de sept jours.
► En pédiatrie ambulatoire, lorsque l’on suspecte une pneumopathie à pneumocoque, un traitement par cinq jours d’amoxicilline suffit. Cette durée remplace les recommandations de 2005 (10 jours d’antibiothérapie anti-pneumococique [24]). Un essai [33] a cherché à abaisser cette durée à trois jours. Cette option “ultra-courte” générant 40 % d’échecs, l’expérience a été prématurément arrêtée.
► Quand on suspecte une PAC à bactérie atypique, le traitement préférentiel par clarithromycine en deux prises par jour peut être raccourci de 14 [24] à 10 jours. En 2015, 91,4 % des enfants de deux ans [34] avaient reçu les trois doses de vaccin antipneumococcique conjugué : pour les experts de la SPILF, ce bon taux de couverture permet une baisse de l’antibiorésistance, notamment aux pénicillines et aux macrolides, permettant une désescalade. 
INFECTIONS DE LA PEAU
Dans la littérature, un traitement est efficace si la lésion cutanée diminue de 20 % à 48-72 heures, et a complètement disparu 7 à 14 jours après la fin de l’antibiothérapie. Quand un antibiotique est indiqué, le traitement des infections cutanées superficielles (par exemple impétigo, ecthyma…) pourrait le plus souvent être raccourci à trois jours.
► Concernant les dermo-hypodermites bactériennes/érysipèle, infections de plaies et abcès cutanés étendus (> 75 cm2), la durée est de sept jours et non plus dix. Les recommandations américaines [36] proposent même cinq jours seulement, en laissant la possibilité de le prolonger au-delà, si l’amélioration est insuffisante.
► En cas de morsure animale, le traitement préemptif par amoxicilline + acide clavulanique raccourci de moitié (5 jours au lieu de 10 actuellement) serait efficace, même en cas de localisation à risque comme la main [37].
INFECTIONS URINAIRES ET IST
► Pour la cystite simple, la seule option en premier choix est la dose unique de fosfomycine-trométamol, à jeun ou deux-trois heures avant un repas. En deuxième intention, vient le pivmécilinam pendant cinq jours. Cette durée pourrait être amenée à diminuer puisqu’une étude [35] retrouve un succès clinique à J4 de 95 % (et 82 % à J11) après un traitement de trois jours. La nitrofurantoïne (pendant 5 jours) comme la monodose de fluoroquinolone ne viennent qu’en troisième intention ! Par ailleurs, le choix d’une fluoroquinolone doit être évité jusqu’à six mois après une utilisation antérieure de la même classe. Enfin, la prise unique de 400 mg d’ofloxacine est préférable à la prise unique de 500 mg de ciprofloxacine, dans le souci de préserver l’acion anti-pyocyanique de cette dernière.
► Pour les uréthrites et les cervicites, le traitement monodose est également le premier choix (ceftriaxone 500 mg IM + azithromycine 1 g per os). Ce traitement minute permet une bonne compliance et a l’avantage d’être synergique (d’autant que la résistance du gonocoque à l’azithromycine est en diminution). Les fluoroquinolones doivent être épargnées, d’autant que les souches actuelles de gonocoques y sont de moins en moins sensibles.
► La cystite survenant sur sonde urinaire peut être traitée pendant trois jours seulement, après ablation de la sonde.
► La cystite aiguë à risque de complication (grossesse, âge > 75 ans ou patiente > 65 ans “fragile”, immunodépression grave, clairance de la créatinine < 30mL/min, anomalie de l’arbre urinaire) ou associée aux soins peut être traitée, après ECBU, en seulement cinq jours par cotrimoxazole ou fluoroquinolone (vs 7 jours avec les autres antibiotiques adaptés).
► La pyélonéphrite aiguë peut être traitée en sept jours par fluoroquinolone ou β-lactamine injectable. Les autres formes (PNA grave, à risque de complication, ou associée aux soins) ou les PNA simples traitées par une autre antibiothérapie guérissent en 10 jours de traitement. Rappelons que dans les années 70, les pyélonéphrites étaient soignées par six semaines d’amoxicilline…
► Les infections génitales hautes pourraient, selon les recommandations européennes, être traitées pendant dix jours et non plus 14 (sauf s’il s’agit d’une forme compliquée : abcès tubo-ovarien, pelvi-péritonite), avec une dose unique de ceftriaxone IM puis une bithérapie doxycycline/métronidazole. L’efficacité de ce schéma est démontrée sur la guérison clinique à court terme, mais la SPILF déplore le manque de données à long terme (notamment sur la fertilité).
► L’antibiothérapie par cotrimoxazole ou fluoroquinolones de 14 jours est donc maintenant l’apanage des infections urinaires masculines, qu’elles soient communautaires ou associées aux soins. Là encore, le schéma pourrait être raccourci dans un proche avenir car l’étude prospective française Prostashort [26] compare actuellement des durées de sept et 14 jours d’ofloxacine. Réponse attendue en 2019 !
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