CHAPITRE 1 : DIAGNOSTIC DES IU MASCULINES AIGUËS

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Publié le 08/01/2016

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Un tableau clinique hétérogène

Le diagnostic d’IU masculine est le plus souvent évoqué en raison de symptômes urinaires (pollakiurie, dysurie, brûlures mictionnelles, urines troubles ou hématuriques) auxquels peuvent s’ajouter des douleurs pelviennes ou périnéales, parfois une rétention aiguë d’urines, et un syndrome infectieux (fièvre, frissons, tableau pseudo-grip-pal). La prostate est le plus souvent augmentée de volume, douloureuse au toucher, mais ce toucher rectal est inutile si le tableau est typique d’autant qu’un examen un peu appuyé peut aggraver le sepsis, le TR sera cependant indispensable une fois l'inflammation passée.

→ En fait, une grande variabilité est observée dans la présentation clinique des IU masculines, allant des formes peu symptomatiques sans fièvre aux formes graves.

Plusieurs tableaux cliniques sont possibles :

■ Cystite ou prostatite pauci-symptomatique avec des signes urinaires sans douleur lombaire ou pelvienne ni fièvre. L’atteinte prostatique au cours de ces formes pauci-symptomatiques est incertaine, si bien que cer-tains en viennent à évoquer le diagnostic d’« infection urinaire non compliquée ».

■ Formes plus sévères au cours desquelles l’atteinte prostatique est très probable (estimée > 80% des cas) du fait de la présence de fièvre et, a fortiori, d’une rétention aiguë d’urines par obstruction sous-vésicale, ou de douleurs pelviennes spontanées ou provoquées par le toucher rectal.

■ L’atteinte rénale est plus rare qu’au cours des IU de la femme, mais elle existe (5).

■ Formes sévères avec sepsis et signes de mauvaise tolérance de l'infection notamment hémodynamique.

→ Toute IU masculine a une potentialité d’atteinte prostatique - facteur de risque d’échec des traitements antibiotiques et d’évolution vers une forme chronique - . Aussi en l’absence, à l’heure actuelle, de test diagnostique non invasif permettant de l’écarter, il reste nécessaire de tenir compte de cette probabilité dans la prise en charge des formes pauci-symptomatiques.

→ Lors de la consultation, des facteurs de risque de complication sont recherchés : anomalie connue de l’arbre urinaire, âge > 75 ans, insuffisance rénale chronique, déficit immunitaire. À noter que le diabète même insulino-requérant n’est plus retenu comme facteur de risque de complication. (1)

→ Un épisode récent d’IU, une rechute précoce sont des facteurs de complication. Une hématurie fera rechercher une anomalie de l’arbre urinaire.

La bandelette urinaire est utile

→ C’est nouveau, la BU a maintenant une place dans le diagnostic. En effet, au cours des IU masculines, la détection de leucocytes et/ou de nitrites urinaires a une forte valeur prédictive positive (> 90 %). Chez la femme en revanche, la BU a une excellente valeur prédictive négative.

→ La BU doit être réalisée soigneusement, sur les urines du milieu du jet, sans nécessité de toilette préalable, avec contact de la bandelette pendant une minute avant la lecture.

- Leucocytes (+) = inflammation.
- Nitrites (+) = présence d’entérobactérie (E coli, protéus, …), les nitrites détectent les seules entéro-bacteries et au seuil de 105/ml.
- Nitrites (-) = pas ou faible densité d’enterobactérie ou cocci à Gram + (staphylocoques, streptocoque, entérocoque), ou Pseudomonas aeruginosa, Acine-tobacter spp.

→ Une BU négative ne permet pas d'éliminer une infection urinaire ; c’est le cas d’environ 29 % des hommes de moins de 60 ans.

→ La BU est une aide au diagnostic à la phase initiale, elle ne dispense pas de la réalisation d’un ECBU avant toute antibiothérapie.

L'ECBU, toujours indispensable

Un ECBU, prélevé avant toute antibiothérapie, et dans des conditions parfaites de recueil (toilette antiseptique), avec analyse au laboratoire idéalement immédiate (sinon conservation possible 12 heures à 4 °C), doit systématiquement être réalisé, il apporte le diagnostic microbiologique dans 56 à 86 % des cas. Chez les hommes jeunes, il est utile d’associer une recherche de Chlamydiae trachomatis par PCR et de Neisseria gonorrhoeae.

→ Le seuil de bactériurie retenu pour les IU masculine est de 10 3 UFC/ml pour les IU à E. coli comme pour les autres bactéries uropathogénes. Ce seuil ne peut être opposé à un tableau clinique évident et même un ECBU stérile n’élimine pas le diagnostic.

→ Pour les IU masculines, la répartition des germes, proche de celle décrite au cours des pyélonéphrites montre une prédominance des entérobactéries avec une proportion moindre de E. coli (45 à 70 %) et une plus grande diversité dans la répartition des espèces bactériennes que celles retrouvées dans les cystites féminines. Les autres germes les plus fréquemment retrouvés sont les entérocoques, staphylocoques et Pseudomona spp.

La réalisation d'hémocultures

Elle n’a aucun intérêt dès lors que la prise en charge est ambulatoire, la surveillance clinique suffit.

Le dosage de l'antigène spécifique de la prostate (PSA)

Il est inutile pour le diagnostic initial des IU masculines, leur élévation est inconstante et peut persister jusqu’à trois mois après traitement (3).

Une imagerie seulement dans certains cas

Une imagerie n’est pas habituellement pas utile sauf dans certains cas.

→ En présence d’une douleur lombaire ou lors-qu’une rétention aiguë d’urines est suspectée, ou dans des contextes particuliers (antécédent de lithiase des voies urinaires, sepsis grave…), une échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne s’impose en urgence. Elle est contre-indiquée par voie endorectale en raison de son caractère très douloureux, de plus l’échographie de la prostate n’a guère d’intérêt à ce stade, l’objectif étant seulement de rechercher une rétention vésicale.

→ Lorsque l’évolution est défavorable, persistance de la fièvre sans amélioration clinique ou apparition de signes de gravité après 72 heures de traitement antibiotique adapté, une imagerie est recommandée pour rechercher une complication et notamment un abcès prostatique ou une extension périprostatique, soit par IRM de la prostate soit par échographie endo-rectale si elle possible. Le scanner est un examen moins performant par rapport à l’IRM pour l’examen de la prostate, mais présente un intérêt pour l’exploration du reste de l’appareil urinaire.