CHAPITRE 2 : DOULEURS DE HANCHE D’ORIGINE EXTRA-ARTICULAIRE

Publié le 14/02/2014

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Quatre origines peuvent être évoquées. Les plus fréquentes sont les douleurs d’origine tendineuse et les douleurs d’origine nerveuse. Viennent en suite les douleurs musculaires et les hernies digestives douloureuses.

› Cliniquement les douleurs de hanche d’origine extra articulaire s’accompagnent d’une bonne mobilité de la hanche. Aucune douleur n’est déclenchée par la mobilisation passive.

[[asset:image:631 {"mode":"full","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Syndrome de Maigne : localisation des douleurs projet\u00e9es"]}]]

Dans ce tableau, le diagnostic de tendinite ou de cruralgie est souvent facile. Celui de syndrome du pyramidal chez un sportif ou de névralgie projetée dans l’aine chez un patient qui souffre du dos (syndrome de Maigne) est plus difficile. Il est toutefois important de savoir les évoquer chez des patients qui souffrent depuis longtemps sans réponse diagnostique.

Douleurs d’origines nerveuses

Les douleurs projetées d’origine nerveuses correspondent aux métamères L3–L4 pour les cruralgies et L5-S1 pour la sciatique. Ces douleurs sont bien connues. Plus difficile est le diagnostic du syndrome de Maigne : T12-L1-L2.

› Syndrome de Maigne (14). Les névralgies projetées à partir de la charnière dorso-lombaire T12-L1-L2 (syndrome de Maigne) se localisent (15) soit au niveau lombaire (89%) soit dans l’aine (3%) ou en regard du grand trochanter, sur le bord externe de la hanche (5%) (fig.9). Le diagnostic en est difficile chez des patients qui ne présentent que peu ou pas de douleurs au niveau de la charnière dorso-lombaire.

[[asset:image:636 {"mode":"full","align":"right","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Le \u00ab pinc\u00e9-roul\u00e9 \u00bb r\u00e9v\u00e8le la cellulalgie."]}]]

› Le signe clinique essentiel est une cellulalgie localisée que révèlera la manœuvre du pincé-roulé dans une zone précise de la partie inférieure de l’abdomen ou de la partie supéro-interne de la cuisse (16) (fig.10).

› Le traitement de choix est la manipulation vertébrale du segment thoraco-lombaire responsable.

Atteintes aponévrotiques et tendineuses

Il s’agit soit d’un accrochage d’une aponévrose sur un relief osseux, soit d’une tendinite par inflammation du tendon. Le syndrome du pyramidal sera évoqué à part (conflit du nerf sciatique avec le muscle).

[[asset:image:641 {"mode":"full","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Reproduction du ressaut ant\u00e9rieur : le d\u00e9clic se produit quand le patient passe activement de la flexion-abduction de hanche \u00e0 l\u2019extension-adduction."]}]]

› Les ressauts de hanche sont au nombre de deux (17). Observés lors de certains mouvements actifs, ils sont en règle générale peu ou pas douloureux.

- Le ressaut externe correspond à l’accrochage de la bandelette ilio-tibiale sur le grand trochanter lors du passage actif de la position neutre à la position « hanchée ».

- Le ressaut antérieur, plus rare, est dû au passage. difficile de l’aponévrose postérieure du psoas sur l’éminence ilio-pectinée en avant du bassin(fig.11). Il est perçu lors du passage actif de la flexion-abduction de hanche à l’extension-adduction.

Ces phénomènes de ressaut externe ou antérieur sont habituellement bien connus du patient et ne nécessitent, le plus souvent, aucun traitement. En cas de gêne avérée des séances d’étirements peuvent être prescrites. En complément, une infiltration est parfois discutée.

[[asset:image:646 {"mode":"full","align":"right","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Localisation de la douleur dans la tendinite du moyen fessier."]}]]

Les tendinites

Elles sont à l’origine de plus de la moitié des douleurs extra articulaires de hanche (18). Ces douleurs sont avivées par la palpation tendineuse et reproduites, lors des mouvements contrariés, quand le tendon est mis en tension. L’examen clinique ne retrouve pas de limitation articulaire et la radio est normale.

› Tendinite du moyen fessier. Les douleurs sont sus- trochantériennes (fig.12), de type mécanique, accentuées à la marche et dans les escaliers. Elles sont avivées par la palpation du sommet du grand trochanter et exacerbées par l'abduction contrariée de hanche.

[[asset:image:651 {"mode":"full","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Tendinite du psoas : le point g\u00e2chette est situ\u00e9 \u00e0 2 cm en-dessous du ligament inguinal et \u00e0 2 doigts en dehors de l\u2019art\u00e8re f\u00e9morale."]}]]

› Tendinobursite du psoas iliaque. Les douleurs sont inguino-crurales antérieures accentuées par la mise en tension du psoas lors de la flexion active contrariée de hanche, au-delà de 90° (fig.13). Le patient prend volontiers sa cuisse pour s’aider à monter en voiture.

› Tendinopathie des adducteurs. La tendinite des adducteurs est un des éléments de la pubalgie du sportif. Les douleurs siègent à la face interne de la cuisse, à la palpation des insertions pubiennes de l’un ou de plusieurs des cinq muscles adducteurs de la hanche (grand, long et court adducteur, droit interne et pectiné).Elles sont induites par l'adduction contrariée et/ou lors de certains mouvements (fig.14) :

› La prise en charge des tendinites débute systématiquement par une période de repos associé à une correction des technopathies. Dès que la douleur s’atténue le relai est pris par des traitements locaux, froid, ondes de choc, ionisation, MTP, contracté-relâché, mésothérapie associés à des traitements généraux : AINS, antalgiques. Ces traitements sont entourés d’étirements ciblés sur un muscle chaud. Si ce traitement est inefficace, une infiltration peut être proposée en zone d’insertion tendineuse. Ce geste est volontiers réalisé de première intention pour les tendinites du moyen fessier. Lors de la reprise de la vie active il faut garder à l’esprit qu’un muscle agoniste fonctionne en équilibre harmonieux avec son antagoniste et que le volume d’un tendon et sa surface d’insertion sont propres à chacun. Une surcharge entraîne une tendinite.

[[asset:image:656 {"mode":"full","align":"right","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Mouvements reproduisant la douleur dans la tendinite des adducteurs."]}]]

Syndrome du Pyramidal

C'est une douleur profonde de la fesse qui irradie à la face postérieure de la cuisse sans participation lombaire (« fessalgie ») (19) (fig.15). Cette sciatique tronquée, qui ne déborde pas la partie haute de la fesse, est induite par la compression du nerf sciatique par le muscle pyramidal.

Ce conflit peut être du à un traumatisme musculaire (chute) ou à une particularité anatomique du nerf sciatique (20%) qui passe en partie ou totalement à travers le muscle pyramidal (fig.16). Les douleurs sont déclenchées par les marches de longue durée et la position assise prolongée. La course à pied ainsi que la bicyclette peuvent être des facteurs favorisants.

Avec le repos sportif total et la correction des technopathies, le traitement repose essentiellement sur les techniques d'étirement.

[[asset:image:661 {"mode":"full","align":"left","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Douleur du syndrome du pyramidal."]}]]

En complément, en cas de douleur récalcitrante, une infiltration locale peut être discutée (20). Le traitement chirurgical est exceptionnel.

Origines musculaires et digestives

Les myalgies localisées à la hanche sont habituellement de diagnostic facile. A l’examen clinique ces douleurs sont avivées par la palpation appuyée et accentuées par la mise en tension du muscle. Il n’existe pas de limitation articulaire. Une fois le diagnostic établi, le traitement repose sur une période de repos habituellement suivie de massages et d’étirements.

Les hernies inguinale et crurale peuvent induire des douleurs dans l’aine. L’échographie confirme le diagnostic.

[[asset:image:666 {"mode":"full","align":"center","field_asset_image_copyright":[],"field_asset_image_description":["Compression (en rouge) du nerf sciatique (en jaune) dans le canal sous-pyramidal."]}]]