CHAPITRE 3 : LES PREMIERS SOINS

Les premières consultations après le repérage ont pour but de confirmer le diagnostic tout en prenant le temps d'informer le patient.
À ce stade-là, hormis les situations d'urgence qui nécessitent une hospitalisation rapide, on a généralement quelques mois devant soi pour expliquer les principes de la prise en charge.

Stricto sensu, il est recommandé de confirmer le diagnostic d’anorexie mentale par la présence des critères diagnostiques d’une des classifications internationales (CIM-10 ou DSM-IV), et de pratiquer un examen clinique complet à la recherche de signes de gravité, somatiques ou psychiques (2).

Un électrocardiogramme, un ionogramme sanguin et un hémogramme sont recommandés lors de la prise en charge initiale.

Le traitement est à la fois d'ordre nutritionnel et psychologique. Initialement, la prise en charge se déroule en ambulatoire. Il est recommandé que les soins soient assurés par une équipe d’au moins deux soignants comportant un psychiatre ou pédopsychiatre ou psychologue et un somaticien, qui peut être le médecin de premier recours (médecin généraliste ou pédiatre) s’il est prêt à en assumer les exigences. À tout moment, si le médecin généraliste ne se sent pas assez aguerri dans le domaine des TCA, il peut prendre conseil auprès de confrères expérimentés (nutritionniste, pédiatre, endocrinologue…).

Si besoin, le traitement ambulatoire peut être relayé par une hospitalisation (complète ou en hospitalisation de jour) ou par une admission en centre d'accueil thérapeutique.

Les premiers entretiens mettent l'accent sur la nécessité de ne pas laisser le patient s'attarder dans sa conduite anorexique. Le mot est prononcé clairement, le caractère potentiellement transitoire de cette conduite est admis (elle ne devient une maladie que lorsque le patient en est devenu prisonnier), mais le médecin se pose comme celui dont le rôle est d'éviter que le trouble s'organise en une authentique pathologie. « J'explique à mes patientes que ce comportement d'adaptation, qui les soulage, est tout à fait compréhensible et n'est pas "fou", mais j'en souligne le caractère nocif. Je leur dis qu'il n'est pas juste pour elles d'en arriver à s'abîmer autant pour aller mieux, qu'elles n'ont pas à payer ce prix pour réguler leur équilibre psychique. Raison pour lesquelles je ne vais pas les laisser s'enfermer davantage dans leur conduite. »

Le déni est un problème fréquemment rencontré. Le patient ne reconnaît ni sa maigreur ni ses effets négatifs sur la santé. « Il s'agit là encore d'une conduite émotionnelle, soutenue par le fait que les patients, soulagés par le sentiment de maîtrise qu'ils tirent de leur comportement anorexique, répugnent à l'abandonner et à admettre qu'ils vont devoir passer par une phase difficile avant d'aller mieux. » En effet, la sortie du déni, tout comme d'ailleurs la reprise de poids, s'associe à une majoration importante de l'angoisse pouvant aller jusqu'à la décompensation aiguë, rendant indispensable la prise en charge psychothérapique. « Je leur explique que je comprends leur attachement à un tel comportement anxiolytique et qu'il est normal pour eux de ne pas avoir conscience de ses effets néfastes, mais que l'intensité de leur angoisse fausse leur jugement. Le lien de confiance entre patient et thérapeute prend alors tout son sens, car c'est aussi en voyant l'obstination de ce(s) médecin(s), en qui ils ont confiance, à leur faire reprendre du poids que les patients peuvent s'abandonner au risque d'aller mieux. »

Au plan nutritionnel, l'objectif pondéral est discuté avec le patient. « Il est important de viser le retour à un poids normal, afin de prévenir l'évolution vers une anorexie chronique. Car si l'on se contente d'un objectif de poids minimal, comme limite à l'hospitalisation par exemple, les patientes peuvent s'arranger pour rester quelques centaines de grammes au-dessus de cet objectif. La persistance de la maigreur durant plusieurs années finit alors par "verrouiller" le processus. »

Selon les recommandations, un arrêt de la perte de poids est pour la plupart des patients le premier objectif avant d’envisager un gain de poids.
Dans la phase de reprise, un gain de 1 kg par mois en ambulatoire semble un objectif mesuré et acceptable (adultes).