CHAPITRE 4 - QUELLE DOIT ÊTRE LA DÉMARCHE DIAGNOSTIQUE ?

Interroger, évaluer

La lecture du carnet de santé (à condition qu’il soit correctement rempli) est un outil précieux pour aider à reconstituer l’historique des différents épisodes de maladies des voies aériennes supérieures en complément du récit des parents, parfois amplifié par l’anxiété ou la lassitude ; il permet de s’assurer que l’on est bien dans le cadre d’infections récidivantes et de replacer les épisodes infectieux dans le cadre de l’histoire naturelle habituelle de « l’apprentissage immunitaire » des premières années de vie.

› Pour cela, il faut s’appuyer sur la fréquence et la durée des épisodes, la présence ou non de fièvre, les autres symptômes en phase aiguë, le caractère saisonnier ou non, l’existence ou non de signes intercritiques notamment la toux, le caractère chronique de l’obstruction nasale, l’existence de céphalées, de modifications du comportement, de troubles du sommeil, d’un retentissement sur l’état général, de symptomatologie extra-ORL associée (broncho-pulmonaire, cutanée, digestive).

› On recherche la notion d’allergie familiale et on analyse le mode de vie et l’environnement de l’enfant.

› Il est essentiel de préciser si l’on a affaire à des affections touchant exclusivement la sphère ORL ou si une atteinte broncho-pulmonaire est associée, situation à l’évidence plus préoccupante et qui nécessite plus rapidement le recours aux examens complémentaires.

Une fois affirmé le caractère récidivant, et en fonction des orientations cliniques, des explorations peuvent être demandées.

Une démarche bien codifiée

Une démarche étape par étape est préconisée dans la recherche de causes ou de facteurs favorisants.

› En première intention :

– NFS, à la recherche d’une anémie microcytaire, d’une neutropénie, d’une lymphopénie;

– ferritinémie à la recherche d’une carence en fer. Rappelons que, même en cas de carence en fer, la ferritinémie peut être élevée en situation d’inflammation chronique dans laquelle sa valeur de dépistage de carence martiale est prise en défaut;

– un bilan allergique si l’anamnèse a fait suspecter une origine allergique : schématiquement, en fonction de l’âge des patients et du contexte; avant 3 ans : IgE spécifiques regroupées en kits (Phadiatop®), après 3 ans : tests cutanés (prick test), Phadiatop®. En pratique, beaucoup d’allergologues donnent la priorité aux tests cutanés;

– la radio du cavum est inutile, une radio pulmonaire peut être intéressante en cas d’atteinte broncho-pulmonaire associée;

– un scanner sinusien chez le grand enfant en cas de sinusites récidivantes : la tomodensitométrie a essentiellement pour objectif de rechercher une malformation anatomique obstructive (concha bullosa, déviation de la cloison septale). Les radiographies simples des sinus ont une place limitée dans l’exploration des sinusites de l’enfant.

› En deuxième intention:

– Un avis ORL. Nasofibroscopie : examen du cavum, audiométrie. Un retard de langage doit être systématiquement recherché : 12/15 mois : premiers mots, 18/24mois : 20/25 mots + association de mots, 3 ans : phrases + acquisition du « je »)?;

– un bilan immunitaire. il est important de rappeler qu’un déficit immunitaire est rarement en cause si les infections ORL récidivantes sont isolées, c'est-à-dire sans infections bronchopulmonaires associées, et sans autres foyers infectieux (osseux, digestifs, cutanés..). Un dosage pondéral des immunoglobulines et des anticorps anti-vaccinaux (anti-tétanique et anti-HBS) après la dose de rappel dans la deuxième année de vie peut être utile. Dans les autres cas, il est très rarement en cause mais la prise en charge spécialisée est alors urgente?;

– Phmétrie des 24 heures dans le cas où un RGO est suspecté (signes laryngés récidivants, toux chronique) : en pratique, cet examen est exceptionnellement utile dans ce cadre.

› En troisième intention, ce qui relève du spécialiste:

– test à la sueur à réaliser dans un centre de référence;

– brossage nasal et étude des cils.