CHAPITRE 7 : LE TRAITEMENT

Il est dominé par la crainte de méconnaître un facteur de risque mais également par la notion indéniable d'une grande efficacité des traitements brefs. D'où l'importance de l'interrogatoire à la recherche d'un facteur causal et de la prise en compte des antécédents de mycose, a fortiori si elle était répétée.

ll n'y a aucun traitement passe-partout et c'est la responsabilité du médecin de personnaliser son ordonnance. Le traitement sera donc très différent en cas de vaginite aiguë isolée ou de vaginite récidivante.

La mise en place d'un ovule d'un dérivé azolé est le plus fréquemment conseillée. Il semble que les molécules proposées aient dans leur ensemble à peu près la même efficacité. Il est habituel d'associer, surtout en cas de vulvite marquée, deux applications de crème/j pendant 7 jours. Les effets indésirables sont peu fréquents en dehors d'une éventuelle exacerbation durant les 2 jours qui suivent. Le choix est difficile en raison de la grande efficacité de tous les azolés.

Il peut s'agir à titre d'exemple (liste non exhaustive) de :

– clotrimazole (Mycohydralin® 200, cp vaginal et crème) 1 cp x 3/j ;
– econazole (Gynopévaryl® ovule LEP 150 et crème Pévaryl®). Un seul ovule ;
– fenticonazole (Lomexin® ovules [600 mg» et crème) id. (CI premiers mois de la grossesse) ;
– miconazole (Gynodaktarin® 1 200) et crème. Un seul ovule ;
– sertaconazole (Monazol® 300 ovule et crème) id. Un seul ovule. Selon Croxtall et Plosker (3) la réponse à cette molécule serait plus rapide et avec un taux plus fort de guérison qu'avec une dose triple d'econazole ;
– omoconazole (fongarex 900 ovule et crème fongamil) id. (CI premiers mois de la grossesse) ;
– tioconazole (Gynotrozyd® 300). Un seul ovule ;
– la ciclopiroxolamine n'est pas un azolé, mais, sous forme de crème (Mycoster®) avec deux applications quotidiennes, elle s'est révélée un adjuvant utile en même temps que l’ovule.

Toutes ces crèmes sont associées ou non aux ovules pendant 7 ou 14 jours selon la présence ou l’intensité de la vulvite. Elles peuvent ou doivent (selon les cas) être prescrites au partenaire.

Cependant si la vaginite est sévère ou si persistent des signes cliniques même modestes la mise en place d'un deuxième ovule soit le matin suivant, soit sept jours plus tard quel que soit l’azolé – voire avant – ou même de trois pendant une plus longue durée est justifiée.

La voie orale n'est pas à écarter et Sobel et col ont montré qu'un comprimé de fluconazole unique avait eu des effets identiques à 7 jours de clotrimazole vaginal (4).

En même temps les conseils classiques sont proposés ou rappelés : port de sous-vêtements en coton, évitement des tampons et des douches vaginales, choix d'un savon neutre ou alcalin, pas d'utilisation de préservatifs dans les jours suivant l'application de l'ovule.

Lorsque la patiente a fait état de quatre épisodes ou plus dans l’année, on doit agir très fortement. C'est dans ces cas que les molécules actives par voie orale sont employées malgré la plus grande fréquence des effets indésirables. Plus les poussées ont été fréquentes et plus actif et prolongé devra être le traitement. Et, surtout, plus les conseils d'hygiène et le traitement du conjoint doivent faire l'objet de l'insistance du médecin.

Il convient d'abord de préciser par culture la souche de Candida car la moitié des souches de C. glabrata isolées lors des récidives, avaient une sensibilité diminuée au fluconazole de même que C. krusei.

Le traitement conseillé est alors de prolonger pendant 15 jours l'application d'ovules ou l'absorption de 150 mg de fluconazole une fois/semaine (ou moins souvent) pendant de nombreuses semaines en sachant que malgré tout les rechutes dans les trois mois après arrêt du traitement ne seront pas rares. Les auteurs allemands vont jusqu'à la prescription de 800 mg/j pendant 2 à 3 semaines (5). Les Centers for Disease Control conseillent des traitements de 6 mois. Le clotrimazole 400 mg avant les règles ou une fois/semaine est également suggéré (6), de même que la prise vers le 20e jour du cycle d’un comprimé de fluconazole.

Dans ces cas, certains insistent sur l'intérêt du traitement du réservoir intestinal par la nystatine solution buvable 10 à 40 ml/j ou l'amphotéricine B (6 gélules/j pendant 15 à 20 jours).

L'acide borique 300 à 600 mg en capsules de gélatine 1 fois/j pendant 14 jours a été très étudié, en particulier chez les femmes diabétiques et en raison de leur faible coût.
Certains le contre-indiquent pendant la grossesse. Il provoque parfois (<10% des cas), des écoulements et un érythème vaginal. L'irritation est moindre avec 300 mg. Ses effets seraient supérieurs à ceux du fluconazole en cas de glabrata et en traitement de 3 mois chez la diabétique (7).

La flucytosine est également souvent citée mais elle provoquerait des résistances.