DIABÈTE : LA RÉTINE SOUS L’OEIL DE LA HAS

Selon les recommandations de la HAS, le dépistage de la rétinopathie diabétique repose sur la réalisation d’un fond d’œil au moment du diagnostic, puis une fois par an. Pour de multiples raisons, ces recommandations ne sont à l’évidence pas bien suivies : moins de 50 % des diabétiques bénéficient d’un fond d’œil chaque année, malgré la loi de 2004 de Santé publique qui prévoit d’améliorer la surveillance et de réduire la fréquence des complications du diabète (objectifs 54 et 55).

La rétinopathie diabétique est la première cause de malvoyance et cécité avant l’âge de 60 ans dans les pays industrialisés, elle peut être prévenue et traitée si elle est dépistée suffisamment tôt. Au bout de 15 ans d’évolution 2 % des diabétiques deviennent aveugles et 15 % ont des atteintes visuelles graves. Quand on sait qu’environ 3 millions de personnes sont diabétiques en France, que sa prévalence augmente de 3 à 4 % par an, que la moitié des patients ont un diabète depuis plus de dix ans, on peut estimer que la cécité due à la rétinopathie diabétique touchera au moins 60 000 personnes. Il s’agit d’un enjeu de santé publique.

La rétinopathie peut débuter plusieurs années avant que le diagnostic de diabète ne soit posé, elle est longtemps silencieuse et ne devient symptomatique qu’à un stade tardif. Son dépistage est indispensable, car cécité et malvoyance liées à la rétinopathie diabétique sont en grande partie évitables grâce au traitement par laser, dont l’efficacité est démontrée. Pour faciliter le dépistage, il est possible de réaliser des photographies numériques du fond d’œil (rétinographie) réalisées par un personnel formé non médecin.

Ce système est la méthode de référence désignée en 2006 par la conférence européenne de Liverpool. Il fonctionne déjà en France via les réseaux OPHDIAB, PREVART et en Bourgogne notamment et au Royaume-Uni 80 % des diabétiques sont ainsi dépistés. Les images télétransmises sont lues par des ophtalmologues entraînés dans un centre à distance. Peut-on généraliser cette méthode plus simple ?

La HAS a répondu oui : la lecture différée de rétinographies peut être utilisée pour le dépistage de la rétinopathie diabétique et pour des populations diabétiques sans rétinopathie diabétique diagnostiquée et âgées de moins de 70 ans, sous certaines conditions de réalisation notamment : une dilatation pupillaire est préférable avant le rétinographe, la double lecture est indispensable, 2 clichés de chaque œil sont nécessaires. Un fond d’œil classique doit ensuite être réalisé pour confirmation diagnostique. Après 70 ans un examen ophtalmologique complet est préférable.

La règle de base est de dépister la rétinopathie tous les ans, cependant le rythme de contrôle peut être porté à deux ans chez certains diabétiques à faible risque de complication oculaire : ceux qui ne sont pas traités par insuline, dont l’hémoglobine glyquée et la pression artérielle sont équilibrées, et dont un premier examen du fond d’œil indique l’absence de rétinopathie. Cette particularité ne concerne en réalité que peu de malades quand on sait que la pression artérielle des diabétiques n’est pas contrôlée chez la moitié d’entre eux, que l’hémoglobine glyquée est mal contrôlée chez un patient sur deux, que 84 % on un taux de LDL supérieur à 1,3 g/l et que 60 % présentent un risque vasculaire élevé.