FACTEURS PRONOSTIQUES ET FACTEURS PRÉDICTIFS DE RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE

Publié le 12/04/2013

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› Aux facteurs pronostiques traditionnels (taille tumorale, envahissement ganglionnaire, grade, âge) se sont ajoutés ces dernières années les récepteurs hormonaux (des estrogènes et de la progestérone) ainsi que la surexpression de HER2 (ou CerbB2) (facteur de croissance des épithéliums) qui traduit un auto-emballement de la tumeur. L’étude du KI67 est également utile car elle permet de quantifier la prolifération cellulaire (l’index de marquage par le Ki-67 représente le pourcentage de noyaux colorés par l’anticorps Ki-67). Actuellement des tests génomiques se développent, leur but au travers de l’analyse de chaque tumeur est de « prédire » son pronostic mais également de savoir si une chimiothérapie ou une hormonothérapie adjuvante sont indispensables ou pas.

› En effet, l’entité cancer du sein est de plus en plus démembrée et plusieurs sous-types tumoraux ont été mis en évidence :

Les cancers luminaux A : ce sont des cancers du sein de bon pronostic, d’évolution lente qui possèdent des récepteurs des estrogènes et de la progestérone fortement exprimés. Ils ne présentent pas de surexpresssion de HER2. Ils sont donc RE +++, RP+++, CerbB2 négatif. Ce sont des cancers hormono-dépendants, peu proliférant, ne nécessitant souvent pas de chimiothérapie surtout si le Ki67 est inférieur à 10 %

Les cancers luminaux B : leur pronostic est moins bon que celui des luminaux A. Leur hormonosensibilité est moindre et le K167 est souvent plus élevé. Certains peuvent s’accompagner d’une surexpression de HER2. Une association de chimiothérapie et d’hormonothérapie sera souvent nécessaire ainsi qu’un traitement par trastuzumab (Herceptin) en cas de surexpression de HER2

Les cancers HER2 enrichis. Ce sont des cancers du sein agressifs de mauvais pronostic. Les récepteurs des estrogènes de la progestérone sont négatifs. La surexpression de HER2 est cotée +++. Ces cancers nécessitent une chimiothérapie associée au traitement par trastuzumab qui a permis d’en modifier le mauvais pronostic.

Les cancers « triple négatifs ». Ce sont également des cancers de mauvais pronostic complètement indifférenciés. Les récepteurs des estrogènes et ceux de la progestérone sont négatifs. Il n’y a pas de surexpression de HER2 (RE -, RP -, HER2 -).

Il existe d’autres sous types moins fréquents qui restent l’objet d’études.

› L’étude des gènes (la génomique) se développe. Elle permet donc de caractériser les gènes de la tumeur, d’analyser les amplifications, les mutations, le niveau d'expression (gain ou perte) de tel ou tel gène. Outre les gènes impliqués dans l’expression des récepteurs hormonaux, de HER2, on va s’intéresser aux gènes de la prolifération de l’invasion, des interactions avec le stroma tumoral …En espérant ainsi guider la thérapeutique et prédire la sensibilité aux traitements. On va donc tenter de personnaliser les traitements pour éviter une chimiothérapie inutile pour une personne donnée alors qu’elle est indispensable pour une autre. Plusieurs tests ont été développés : Mammaprint qui est un test réalisé à partir d’une puce à ADN qui traduit l’expression de 70 gènes, Oncotype DX : qui correspond à 21 gènes, le Grade Génomique qui est une analyse d’expression de 97 gènes sur échantillons congelés…

On voit que ces tests prennent en compte un nombre de gènes différents mais, globalement, outre les récepteurs hormonaux et HER2, ils prennent en compte pour l’essentiel des gènes se rapportant à la prolifération et il n’est pas démontré qu’ils sont plus efficaces que les facteurs immuno-histochimiques traditionnels. Les études prospectives sont en cours et nous aurons la réponse sur leur apport réel dans quelques années. Ils ont cependant été validés sur des études rétrospectives et déterminent des groupes à bon ou mauvais pronostic. Ils n’ont pas d’AMM en France en attendant la validation éventuelle par les études prospectives en cours.