HTA et coronaires : « Sprinter ou Clarifier ? »

Mortalité et évènements cardiovasculaires corrélés aux niveaux de pression artérielle des patients coronariens stables hypertendus : une étude de cohorte internationale

Vidal-Petiot E, Ford I, Greenlaw N, et al for the CLARIFY investigators. Cardiovascular event rates and mortality according to achieved systolic and diastolic blood pressure in patients with stable coronary artery disease : an international cohort study. Lancet http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31326-5.

CONTEXTE

Les cibles de pression artérielle (PA) à atteindre sont controversées en particulier chez les patients coronariens stables. D’un point de vue physiopathologique, cette controverse est liée à la théorie de la courbe en J (1,2) susceptible de réduire la perfusion myocardique quand la pression artérielle diastolique est trop basse et de provoquer des évènements CV chez ces patients.

OBJECTIFS

Évaluer la corrélation statistique entre les chiffres de pression artérielle systolique (PAS) et diastolique (PAD) atteints et la survenue d’évènements CV chez des patients coronariens stables et hypertendus traités.

MÉTHODE

Étude de cohorte prospective ayant inclus 22 672 patients, issus de 45 pays, suivis pendant 5 ans. Cette cohorte a été stratifiée selon la dernière mesure de PA faite avant la survenue d’un éventuel événement du critère de jugement principal composite comprenant : les infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux et les décès CV (non indépendamment adjudiqués). Les principaux critères secondaires étaient la mortalité CV et totale.

La définition des 5 strates de PAS était : < 120 mmHg, 120-129 mmHg (référence), 130-139 mmHg, 140-149 mmHg et ≥ 150 mmHg. Celles des strates de PAD étaient < 60 mmHg, 60-69 mmHg, 70-79 mmHg (référence) 80-89 mmHg et ≥ 90 mmHg. Les risques relatifs avec leur intervalle de confiance à 95 % ont été estimés avec un modèle multivarié proportionnel de Cox ajusté sur les facteurs confondants collectés dans le recueil de données.

RÉSULTATS

2 672 patients (suivi médian de 5 ans) ont été analysés. Leurs principales caractéristiques démographiques et cliniques à l’inclusion étaient significativement différentes selon les strates de PAS et de PAD. Au cours du suivi, un premier événement du critère de jugement principal est survenu chez 2101 patients.

Comparativement à la PAS de référence (120-129 mmHg), une PAS à 140-149 mmHg était corrélée à une augmentation significative de survenue du critère principal : RR = 1,51 (1,32-1,73), sauf chez les patients âgés de plus de 75 ans. Il en était de même en cas de PAS > 150 mmHg : RR = 2,51 (2,17-2,89). Une PAS < 120 mmHg était également corrélée à une augmentation significative de survenue du critère principal : RR = 1,56 (1,35-1,80).

Comparativement à la PAD de référence (70-79 mmHg), il y avait une augmentation significative du risque de survenue des évènements du critère principal dans toutes les autres strates : si PAD < 120 mmHg : RR = 1,99 (1,49-2,67) ; si PAD = 60-69 mmHg : RR = 1,41 (1,24-1,60) ; si PAD = 80-89 mmHg : RR = 1,41 (1,27-1,57) et si PAD ≥ 90 mmHg : RR = 3,74 (3,18-4,39).

Les augmentations des risques relatifs de mortalité CV et totale étaient également significatives et de même amplitude que celles sur le critère principal dans les strates de PAS et de PAD.

Les auteurs concluent que leur étude confirme l’hypothèse de la courbe en J (seuil en deçà et au-dessus duquel il y a une augmentation du risque CV), et qu’il ne faut pas trop abaisser la PA des coronariens hypertendus.

COMMENTAIRES

Les résultats de cette étude de cohorte financée par le laboratoire Servier et menée par une équipe universitaire française montrent une augmentation du risque CV pour une PAS > 140 mmHg ET une PAS < 120 mmHg chez les coronariens hypertendus. Il en est de même si la PAD est > 80 mmHg ou < 70 mmHg. Ces résultats relativisent ceux de l’essai randomisé d’intervention SPRINT (3,4) qui a démontré qu’un traitement antihypertenseur visant 120 mmHg de PAS (vs 140) réduisait de 25 % (NNT 3 ans = 63) les événements CV cliniques des patients hypertendus, y compris chez ceux de plus de 75 ans (5).

Plusieurs explications à cela : le critère de jugement des 2 études n’était pas le même et les populations incluses non plus (seulement 1 877 patients coronariens sur 9 361 dans SPRINT). SPRINT était un essai randomisé d’intervention alors que CLARIFY était une étude de cohorte observationnelle où les strates n’étaient pas comparables à l’inclusion, les évènements n’étaient pas adjudiqués et où il était impossible d’ajuster les résultats sur tous les facteurs confondants (alimentation, exercice physique par exemple).

En tout état de cause, SPRINT a un niveau de preuve supérieur à CLARIFY mais n’a pas montré de différence significative chez les coronariens faute d’effectif suffisant. En pratique, il est raisonnable de viser une PAS autour de 130 mmHg et une PAD autour de 80 mmHg chez les hypertendus à haut risque, comme chez les coronariens hypertendus.