Des effets indésirables neurologiques graves de type paraplégie/tétraplégie, ont été rapportés aux Centres Régionaux de Pharmacovigilance (CRPV) lors d’injections foraminales radioguidées de glucocorticoïdes au rachis lombaire ou cervical, réalisées pour traiter des pathologies rachidiennes communes.
-› Dans ce contexte, l'Afssaps a réuni un groupe d’experts afin de déterminer les éventuels facteurs de risque de ces complications graves et de mieux encadrer les pratiques professionnelles pour en limiter les risques (1). Ce travail a permis de revoir les indications des injections cortisoniques radioguidées, de mettre en évidence certains facteurs de risque et proposer une conduite à tenir adaptée en fonction du site de l’injection (rachis cervical ou lombaire).
-› Il existe ainsi :
- un risque plus élevé d’infarctus médullaire après infiltration lombaire par voie foraminale radioguidée sur rachis opéré. Chez les patients ayant un antécédent de chirurgie du rachis lombaire, ces accidents ont également été observés après infiltration épidurale et articulaire postérieure ;
- un risque d’accident vasculaire cérébral potentiellement fatal et d’infarctus médullaire après infiltration au rachis cervical.
-› La brutalité de survenue des déficits et les données des examens d’imagerie par résonance magnétique - montrant un aspect ischémique d’un territoire artériel du cerveau, de la moelle, ou du cône terminal - permettent d’affirmer que ces accidents sont d’origine artérielle. Les artères en cause paraissent être des artères vertébrales ou foraminales. Sur rachis opéré, la présence de zones cicatricielles hypervascularisées, et les artères fixées par la fibrose peuvent expliquer ce risque accru.
-› Moralité, quel que soit le niveau infiltré, il convient de pratiquer un bilan d’hémostase préalable et de rechercher la présence d’éventuelles contre-indications (anticoagulants, troubles de la coagulation, anti-agrégants plaquettaires,…). L’arrêt d’un traitement par aspirine doit être soigneusement évalué. Et il est impératif de disposer d’une une imagerie (scanner ou IRM) afin de vérifier la concordance clinico-radiologique et la disposition anatomique. Le geste devra être réalisé sous contrôle d’imagerie (scanner ou scopie).
-› Les indications sont désormais resserrées. Les névralgies cervico-brachiales évoluant depuis plusieurs mois et résistantes aux traitements médicaux bien conduits, chez un patient bien informé des risques inhérents à cette pratique, peuvent bénéficier d’infiltrations. Ces gestes sont considérés comme une alternative au traitement chirurgical et ne sont indiqués qu’après évaluation individuelle du rapport bénéfice/risque. A noter que leur efficacité n’a pas été formellement démontrée. Au niveau du rachis lombaire non opéré, les injections foraminales radioguidées ne sont pas réalisées en première intention et sont réservées au traitement des lomboradiculagies communes, rebelles au traitement médical (pouvant inclure des injections épidurales interépineuses) bien conduit et chez un patient informé des risques d’accidents neurologiques. Pour le rachis lombaire opéré, il est désormais déconseillé de réaliser une injection radioguidée sur rachis opéré. Le cas échéant, la décision devra être motivée par une réunion de concertation pluridisciplinaire.
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