LA BRONCHIOLITE

1. Quand penser à une bronchiolite ?
Rares sont les bronchiolites isolées. Elles surviennent généralement sous forme épidémique et concernent très majoritairement les enfants de moins de 12 mois. Ils se présentent avec une dyspnée aiguë sifflante expiratoire qui fait généralement suite à une rhinopharyngite peu fébrile associée à une toux sèche. À l’auscultation, on retrouve des râles bronchiques et sibilants associés à des râles crépitants ou des sous-crépitants chez les enfants de moins de 6 semaines.
Cette infection virale respiratoire est une pathologie bénigne d’évolution spontanément favorable. Néanmoins, certains enfants doivent être hospitalisés. Aucun examen complémentaire n’est nécessaire systématiquement (en particulier aucune radiographie thoracique) et ce, même en cas d’hospitalisation.
Lorsque les épisodes de bronchiolite se répètent (plus de trois), il convient de parler d’asthme du nourrisson.

2. Comment évaluer son degré de gravité ?
L’examen clinique, effectué après une désobstruction des voies aériennes supérieures, permet de déterminer si l’enfant souffre d’une forme légère, modérée ou grave et d’orienter, si besoin, vers une hospitalisation en urgence.

3. Quels critères de vulnérabilité ou d’environnement analyser pour décider ou non d’une hospitalisation ?
Les enfants prématurés (< 36 SA) et les moins de 2 mois doivent faire l’objet d’attentions particulières en raison de leur risque d’apnée. La présence de certaines comorbidités doit aussi être prise en compte : dysplasie bronchopulmonaire, cardiopathie congénitale, déficit immunitaire, pathologies avec risque de fatigabilité musculaire (myopathie, trisomie 21).
En consultation, il est essentiel de s’informer sur l’environnement de l’enfant. L’hospitalisation est souvent proposée lorsque le contexte social est défavorable avec une difficulté d’accès aux soins, un risque de mauvaise compliance et une barrière de la langue.

4. Quel traitement proposer à domicile depuis que la kinésithérapie n’est plus recommandée par la HAS (2019) ?
Il faut faire preuve de pédagogie en consultation car les parents viennent chercher le « traitement rapide, simple et efficace » qui, en pratique, n’existe pas. La prise en charge ambulatoire repose sur une désobstruction rhino-pharyngée au sérum physiologique (tête sur le côté et au moins deux dosettes par narine) avant le repas ou le coucher et autant de fois que nécessaire dans la journée. Le fractionnement des repas est nécessaire (2-3 mois : 7 à 8 fois 100 ml ; 4-6 mois : 5 à 6 fois 140 ml ; 6-12 mois : 5 à 6 fois 180 ml).
Il est important d’insister sur les mesures hygiéno­diététiques telles que le lavage des mains, le décubitus dorsal à 30°, l’environnement aéré à 19 °C et l’arrêt du tabagisme.

5. Comment rassurer les parents en consultation ?
Sur le site Ameli.fr, on trouve une fiche actualisée sur la bronchiolite qui peut être remise aux parents comme outil de discussion en consultation. Elle fait un récapitulatif des piliers de la prise en charge et permet de préciser les signes qui doivent inciter à reconsulter, en particulier au cours des trois premiers jours : fièvre à plus de 38,5 °C, prise alimentaire très diminuée, troubles de la vigilance, voire détresse respiratoire…
Il est important d’expliquer que l’évolution d’une bronchiolite peut être très différente d’un épisode à l’autre et d’un enfant à l’autre.
Il est important aussi d’aborder la question des antitussifs car les parents sont très souvent en demande. Ces médicaments – dont certains sont en vente libre – ne sont pas anodins et leur utilisation peut se révéler contre-productive, aggravant l’état de l’enfant.

Dr Isabelle Catala (rédactrice), Dr Noémie Barthement (relecture - urgences pédiatriques, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne)