Les examens disponibles
› Le diagnostic positif repose sur la réalisation d'examens d'imagerie, mais aucun d'entre eux, pas plus d'ailleurs que les D-dimères, ne permet d'éliminer une embolie pulmonaire en cas de discordance avec la clinique.
› L'angioscanner spiralé des artères pulmonaires est aujourd'hui l'examen de référence pour le diagnostic d'embolie pulmonaire. Il objective la présence d'un ou plusieurs thrombus dans les artères pulmonaires.
Il est sensible et spécifique, ne laissant que
5 % de diagnostics indéterminés. Mais il nécessite l'injection d'un produit de contraste iodé, est irradiant et requiert la coopération du patient. Il peut par ailleurs être utile au diagnostic étiologique (adénopathies, néoplasie bronchique…).
› La scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion, réalisée au moyen d'un traceur radio-actif inhalé et d'un marqueur radio-actif injecté (pas d'iode), identifie les zones normalement ventilées mais non ou hypoperfusées. Les résultats sont classés en trois catégories : scintigraphie normale (absence de défaut de perfusion), scintigraphie de haute probabilité et scintigraphie non diagnostique (50 à 70 % des cas).
›L'écho-Doppler veineux des membres inférieurs est un examen très spécifique pour les thromboses veineuses profondes (TVP) proximales (poplitées, fémorales) mais moindre pour les localisations distales. « En pratique, on ne fait cet examen en première intention que lorsque des signes cliniques de TVP sont associés au tableau clinique d'embolie pulmonaire, la rentabilité de l'examen étant faible dans le cas contraire. »
› L'angiographie pulmonaire, invasive et responsable de faux négatifs, est désormais abandonnée.
La radiographie pulmonaire peut contribuer au diagnostic différentiel, en association avec les D-dimères.
L'échographie cardiaque n'est utile au diagnostic qu'en cas d'état de choc. Elle apprécie l'importance de la dilatation et/ou akinésie du ventricule droit et l'augmentation des pressions pulmonaires. Elle a en revanche un intérêt pronostique chez tous les patients (voir infra).
La gazométrie sanguine n'a aucun intérêt pour le diagnostic d'embolie pulmonaire, l'effet shunt avec hypoxie / hypocapnie étant retrouvé dans d'autres pathologies telles que l'asthme aigu grave, l'œdème aigu du poumon…
Les algorithmes diagnostiques
› Des algorithmes décisionnels, intégrant comme examen pivot soit l'angioscanner spiralé (figure 1), soit la scintigraphie pulmonaire (voir figure 2), soit l'écho-Doppler veineux des membres inférieurs sont utilisés. Les deux premiers font autorité. Il existe également un arbre décisionnel pour les patients en état de choc. « En pratique, le choix entre angioscanner spiralé et scintigraphie est souvent conditionné par l'accessibilité des plateaux techniques. Une allergie au produit de contraste iodé ou une insuffisance rénale contre-indique par ailleurs le choix de l'angioscanner. »
› Quelques repères :
– un angioscanner normal ne peut éliminer une embolie pulmonaire que si la probabilité clinique n'est pas forte?;
– si la probabilité clinique est forte et l'angioscanner normal, une échographie veineuse normale exclut le diagnostic d'embolie pulmonaire ;
– une scintigraphie normale permet d'éliminer une embolie pulmonaire quelle que soit la probabilité clinique.
– une probabilité clinique forte associée à une échographie veineuse montrant une TVP proximale suffit au diagnostic, rend inutile la réalisation des autres examens d'imagerie et justifie la mise en route immédiate du traitement anticoagulant. « On n'a certes pas la preuve de la migration du thrombus, mais cela ne modifie ni l'intensité ni la durée du traitement anticoagulant. S'il s'agit d'une TVP distale, il faut poursuivre les investigations. » ;
– chez le sujet âgé, la proportion d'échographies veineuses positives est plus élevée. La séquence diagnostique comprend donc successivement D-dimères, échographie veineuse des membres inférieurs, puis angioscanner si l'échographie est normale.
Évaluation de la gravité de l'embolie pulmonaire
D'autres examens – échographie transthoracique, dosage du BNP (brain natriurétic peptide), troponine - destinés à estimer la gravité de l'embolie pulmonaire sont réalisés à l’hôpital en parallèle avec les examens diagnostiques. Associés à des marqueurs cliniques (choc ou hypotension, tachycardie, insuffisance respiratoire ou cardiaque ou cancer sous-jacent), ils permettent de classer les embolies pulmonaires en trois catégories selon le risque de décès à 30 jours (1, 2) : élevé, intermédiaire ou faible. « Cette stratification du risque est utile au plan thérapeutique. Actuellement, on songe par exemple à renvoyer à domicile après une courte hospitalisation les patients à faible risque de décès et sans facteur de risque hémorragique. La prise en charge est alors poursuivie en ambulatoire, sous réserve que le patient ait reçu une éducation thérapeutique et que les différents intervenants impliqués dans la surveillance du traitement anticoagulant aient été contactés. » à l'inverse, un patient à haut risque de décès sera étroitement surveillé.
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