LA FRAGILITÉ DES PERSONNES ÂGÉES ET SA DÉTECTION EN MÉDECINE GÉNÉRALE

L’Institut national de la statistique et des études économiques (Insee) prévoit qu’en France, en 2050, les plus de 75 ans représenteront 15,6 % de la population, contre 9,1 % en 2015. Sur le plan sanitaire, cette catégorie présente une grande hétérogénéité. Elle se partage en trois grands groupes de vieillissement : réussi, usuel et pathologique. Malgré cette différenciation, il est incontestable que quels que soient le revenu et les lieux de vie, on observe une décroissance de l’état de santé avec l’avance en âge.

→ Les travaux épidémiologiques prévoient une forte augmentation des pathologies chroniques chez les sujets âgés : diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, obésité, troubles neurocognitifs majeurs, cancers, dépendance. Par ailleurs, la polypathologie et les comorbidités sont estimées en Europe entre 10 et 25 % après 80 ans.

→ Cette population sera caractérisée par la fragilité, qui concerne 10 à 20 % des personnes de 65 ans ou plus ; cette proportion augmente rapidement jusqu’à atteindre 46 % des plus de 84 ans. Sa détection fait appel à l’évaluation gériatrique, difficilement réalisable en totalité par le médecin généraliste.

LA FRAGILITÉ PARFOIS RÉVERSIBLE

→ La fragilité est un syndrome clinique. Elle reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacité, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. L’âge figure parmi eux mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible (Rolland 2011).

→ Son repérage rapide permet de prédire le risque de perte d’autonomie, de dépendance, de chutes, d’institutionnalisation, de décès et d’hospitalisation des personnes âgées de 65 ans ou plus. La réversibilité de la fragilité est rarement spontanée et nécessite le plus souvent des interventions spécifiques et adaptées (Rolland 2011). Des interventions gériatriques fondées sur l’évaluation gériatrique et la coopération avec les acteurs des soins primaires peuvent réduire le risque d’hospitalisation, d’entrée en dépendance et d’institutionnalisation des sujets âgés fragiles.

→ Les interventions gériatriques sont nombreuses. Nous citerons en exemple l’analyse pharmaceutique, la mise en place de programmes de rééducation (marche, cognition, etc.), des actions de prévention (correction des carences vitaminiques, du risque nutritionnel, etc.), le diagnostic précoce des pathologies (neurodégénératives, cancéreuses, etc.), la mise en place d’aides professionnelles, etc.

→ Le repérage de la fragilité permet également l’adaptation et l’ajustement de la prise en charge des comorbidités et l’accès à certains soins qui pourraient parfois être refusés du fait de l'âge. Ce repérage ne s’adresse pas aux patients atteints d’une pathologie sévère, source de dépendance et/ou de perte d’autonomie pour lesquels une évaluation gériatrique directe paraît préférable, compte tenu de la valeur prédictive négative insuffisante des outils de repérage.

→ Le projet Paerpa. La Haute autorité de santé (HAS) et le ministère des Solidarités et de la Santé ont mis en place le projet personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa) qui propose aux généralistes de faire un repérage précoce systématique de la fragilité, suivi si nécessaire d’une évaluation gériatrique standardisée, réalisable en cabinet ou en structure spécialisée. Ce projet est actuellement en cours de déploiement, avec un “territoire Paerpa” par grande région (cf. https://solidarites-sante.gouv.fr). Depuis 2014, la HAS recommande de faire cette évaluation au cours d’une consultation “dédiée”, en vue de remplir par la suite un projet personnalisé de soins (PPS).

→ Ainsi, le médecin traitant aidé par les autres acteurs des soins primaires doit avoir un rôle fondamental de repérage de cette fragilité potentiellement réversible, en particulier chez les personnes âgées de plus de 70 ans, indemnes de maladie grave, sans dépendance avérée. Or actuellement, différents travaux montrent une très faible utilisation des tests gériatriques en pratique de médecine générale (Di Patrizio 2013, Le Bihan 2014). En effet, 35 % des omnipraticiens n'utilisent jamais de tests, 37 % les utilisent au moins une fois par mois. Un praticien sur deux (51 %) considère que ces outils ne sont pas adaptés à sa pratique alors que la quasi-totalité des médecins généralistes (90 %) admet un intérêt pour ces outils dans le dépistage, le diagnostic et le suivi des pathologies gériatriques.

Nous proposons de présenter quelques outils simples, couplés à l’examen clinique, cernant les grands syndromes gériatriques utilisables simplement en médecine générale.

DÉTECTION DE LA FRAGILITÉ

Le repérage de la fragilité devrait être un temps dédié, néanmoins il est parfois difficile de mettre en place une telle consultation. Nous proposons la mise en place d'une dynamique de repérage tout au long de la prise en charge des patients. Il faut être à l’écoute de leur plainte portant sur les champs que nous allons décrire. Et garder à l’esprit que le vieillissement n’explique jamais rien, seules les pathologies sont explicatives, que la prise en charge médicale dépasse largement la prescription de molécules et que les informations délivrées par les aidants naturels et professionnels doivent toujours être considérées comme d’une haute teneur sémiologique. Nous proposons aussi quelques pistes cliniques simples pour évaluer les grands syndromes gériatriques.

Les déficiences sensorielles

Une déficience sensorielle est un facteur de risque de désocialisation, de syndrome confusionnel, de chutes ou de problèmes de compréhension. La détection de troubles auditifs et/ou visuels est importante. Une personne âgée qui n’entend pas une voix chuchotée devrait bénéficier d’un audiogramme. Des difficultés à lire un texte ou des plaintes concernant la vue doivent faire l’objet d’une consultation spécialisée.

Les troubles cognitifs et thymiques

→ L’étude française Paquid (Dartigues 2012) a permis d’estimer qu’en 2010, un million de personnes de 65 ans et plus étaient atteintes par un trouble neurocognitif majeur et que le nombre de cas attendus en 2030 s’élèverait à 1,75 million. Leur détection à un stade initial de l’évolution est importante car les actions thérapeutiques sont alors bien plus performantes. Il faut toujours considérer comme anormale une plainte sur la qualité de la mémoire.

→ Il faut toujours poser des questions concernant le statut mnésique de son patient : Comment va votre mémoire ? Qu’avez-vous mangé hier soir ? Quelle est la date d'aujourd'hui ? Il est également possible de réaliser un mini-mental test de Folstein (Folstein 1975). Il ne faut jamais banaliser une plainte ou un déficit mnésique. Ces patients doivent être adressés en consultation-mémoire ou à un neurologue.

→ L’étude Euro-DEp (Coppeland 1999) chez les 65 ans et plus rapporte des taux de prévalence de symptômes dépressifs compris entre 8,6 et 14,1 % et de 1 à 4 % pour les troubles dépressifs majeurs. Un tel diagnostic est complexe chez les sujets âgés du fait de l’intrication avec les comorbidités. L’interrogatoire du patient et de son entourage est important, nous pouvons y coupler l’utilisation d’un test de détection comme la Geriatric Depression Scale à 4 items (Clement 1997). Il faut toujours rechercher une cause organique à la dépression, surtout devant une anorexie : des douleurs (en médecine générale, jusqu’à 50 % des dépressions de l’adulte tous âges confondus pourraient revêtir une forme algique), des troubles de la mémoire, une perte pondérale. Il faut également penser aux médicaments (bêtabloquants, analgésiques, IPP). L’organisation de la prise en charge va dépendre de la gravité du tableau clinique, les formes majeures devant relever de la psychiatrie ou géronto-psychiatrie et les formes moins complexes du médecin traitant qui, avec l’aide éventuelle d’un gériatre, doit mettre en place les stratégies thérapeutiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.

Les troubles de la marche et les chutes

Les troubles de la marche et le risque de chute sont un facteur majeur d’entrée en dépendance.

→ Un tiers des 65 ans et plus et 50 % des 80 ans et plus vivant à domicile font au moins une chute par an. Le clinicien doit être particulièrement vigilant, et commencer son analyse clinique dès la salle d’attente. Comment le patient est-il assis ? Comment se lève-t-il de sa chaise ? Comment marche-t-il ? L’interrogatoire doit rechercher, depuis la dernière consultation, l’apparition de difficultés à la marche, aux transferts et s'interroger sur d'éventuelles chutes, dont seules 10 % seraient signalées à un médecin.

→ La détection rapide d’un risque de chute se base sur l’appui unipodal qui doit être maintenu sans déséquilibre au moins 5 secondes. Devant un signe d’alerte, un examen neurologique et ostéoarticulaire complet s’impose, il permettra d’orienter le patient vers le bon spécialiste. Il est également indispensable de faire une analyse de l’ordonnance et de rechercher les molécules nouvellement introduites ou des augmentations de posologie en ciblant particulièrement les psychotropes, les antalgiques de palier II ou III et les traitements à visée cardiovasculaire. Il existe dans certaines villes des consultations gériatriques spécialisées dans la prise en charge des troubles de la marche et des chutes.

Les incontinences urinaires

En France, 32 % des femmes de plus de 80 ans souffrent d'incontinence urinaire. Cette pathologie est un tabou quel que soit l’âge. C’est un facteur de risque d’isolement et d’altération de la qualité de vie. Le médecin ne doit pas attendre que les patientes en parlent, il faut poser la question : Avez-vous des fuites ? Et toujours s’interroger sur la raison du port d’une protection absorbante. Des solutions thérapeutiques existent, qu’elles soient comportementales, rééducatives ou médicamenteuses. Il faut toujours rechercher une étiologie précise à l’incontinence, car la sémiologie n’est pas toujours univoque. Les urologues et les gynécologues sont les interlocuteurs privilégiés.

Le risque nutritionnel

La prévalence de la dénutrition protéino-énergétique est estimée entre 4 et 10 % chez les personnes âgées vivant à domicile et entre 15 à 38 % chez celles vivant en institution. La détection du risque nutritionnel passe par la pesée du patient. Une perte pondérale de plus de 5 % au cours des trois derniers mois est un fort signe d'alerte : le patient est en danger. Il faut rechercher immédiatement les causes éventuelles (pathologie nouvelle infectieuse, cancéreuse, thymique, cognitive, etc.) ainsi qu'une dysphagie et des fausses routes. Il faut examiner la bouche. Les effets secondaires de médicaments peuvent également être en cause (somnolence, sécheresse buccale, anorexie).

→ Des examens biologiques simples peuvent aider, comme l’hémogramme, la CRP, l’albumine. Le test de détection le plus validé et le plus simple est le MNAd (Kaiser 2009). La prise en charge passe par le diagnostic étiologique et son contrôle, l’élimination des thérapeutiques incriminées, l’aide du dentiste, de la diététicienne, des nutritionnistes et de centres de gériatrie spécialisés.

La fragilité socio-environnementale

→ Nous listons ici les grands éléments de fragilisation socio-environnementaux que sont :

– La solitude, l’isolement (veuvage, pas d’enfant, enfant éloigné ou en rupture relationnelle)

– Un habitat inadapté en termes de chauffage, d’accès, de salubrité, de quartier à risque, d’éloignement des commerces, de densité des réseaux sanitaires et sociaux

– Une situation financière altérée (revenus faibles à modestes, couverture sociale insuffisante)

– Une vie sociale et relationnelle appauvrie.

→ Les services sociaux et les associations d’entraide sont des interlocuteurs privilégiés du médecin traitant dans ces situations. Cette fragilité doit être tracée dans le dossier médical et transmise à chaque correspondant, car elle joue un rôle important dans l’élaboration des plans de soins. Par exemple, une femme droitière de 85 ans vivant seule au quatrième étage sans ascenseur à distance des commerces risque d’être en dénutrition après la survenue d’une fracture du poignet droit traitée orthopédiquement : elle ne pourra plus faire ses courses et ses repas.

Le risque iatrogène

Les effets indésirables des médicaments sont en moyenne deux fois plus fréquents après 65 ans (Doucet 2005), en raison notamment de la fréquence chez ces patients de multiples affections, source d’une polymédication et d’une altération des capacités physiologiques et métaboliques. Une grande vigilance est indispensable lors de la prescription initiale et le renouvellement des traitements, en se posant pour chacun les questions suivantes : Est-il adapté ? Est-il justifié ? A-t-il atteint son objectif ? Est-il supporté ? Est-il pris ? Y a-t-il plusieurs prescripteurs ?

La prévention

Le médecin traitant est un acteur du bien vieillir, en promouvant auprès de sa patientèle l’exercice physique, les bonnes règles d’hygiène de vie (en termes d’alimentation, de sommeil, de consommation de toxiques), le maintien du lien social (avoir des projets, rencontrer des amis, s’impliquer dans son milieu, etc.), la couverture vaccinale (pour le rappel décennal dTP chez les personnes âgées de 65 ans ou plus en France métropolitaine, la couverture est à 44 %).

La traçabilité de cette détection des grands syndromes gériatriques vient en complément du dossier médical classique du patient, où sont listés les antécédents médicaux, chirurgicaux, obstétricaux, à bien différencier des pathologies en cours (comorbidités).

CONCLUSION

La détection de la fragilité chez les personnes âgées en médecine générale s’inscrit pleinement dans les missions du médecin traitant. Cette action doit se dérouler au fil de la prise en charge, en étant toujours à l’affût, par l’utilisation des outils médicaux classiques que sont l’interrogatoire, l’observation, l’examen clinique. Peuvent s’y ajouter quelques outils gériatriques simples et peu coûteux en temps. La détection de la fragilité ne se limite pas à la réalisation de tests au détriment de la démarche clinique, cette détection devant toujours déboucher sur une politique de diagnostic étiologique, avant toute prise en charge thérapeutique.