LA PLACE DU MÉDECIN TRAITANT

Dans l'idéal, l'ETP s'adresse à tous les patients asthmatiques. Toutes les situations peuvent être rencontrées : asthme mal contrôlé, patient demandeur d'informations ou désireux de rencontrer d'autres asthmatiques, problème d'observance... « Mais étant donné le nombre restreint de structures d'ETP, tous les patients ne peuvent pas être reçus dans les écoles de l'asthme. D'autre part, même si ces centres ont permis de faire progresser l'organisation de l'ETP en France, ils ont eu comme corollaire dommageable de déposséder les médecins traitants, tout comme d'ailleurs les pneumologues, d'une partie de leur mission. Sans doute s'agissait-il d'un passage obligé, mais il est temps à présent de permettre aux médecins de se réapproprier certains outils et messages diffusés dans les ateliers d'ETP, et de créer un fil conducteur entre ce qui se passe à l'intérieur des centres et la consultation. Selon le cahier des charges des programmes d'ETP, le médecin traitant doit d'ailleurs recevoir les éléments du diagnostic éducatif, le compte rendu des séances et une copie du plan d'action qui a été remis au patient. »

› L'une des compétences enseignées au patient asthmatique est la reconnaissance des symptômes qui témoignent d'une aggravation de l'état respiratoire ou d'un mauvais contrôle de l'asthme. Il doit également savoir mesurer son débit expiratoire de pointe.

Les auto-questionnaires, type ACT (Asthma control test ) sur les 4 dernières semaines ou questionnaire de Juniper (sur les 7 derniers jours), permettent au patient de préciser l'intensité des symptômes et leur retentissement sur sa vie quotidienne ainsi que la fréquence de recours aux bêta2-mimétiques d'action rapide. Le médecin lui, se base sur les critères de contrôle de l'asthme édictés par les recommandations (encadré 3). « Mais la notion de contrôle de l'asthme peut être perçue très différemment par le médecin et par le patient. Les réponses de celui-ci à l'auto-questionnaire servent alors de support à la discussion. Un exemple : la fréquence d'utilisation des traitements de secours apparaît souvent trop faible par rapport à celle des symptômes (crainte de devenir dépendant, méfiance vis-à-vis du médicament…). C'est l'occasion de rappeler l'importance de l'administration de ces traitements dès le début de la crise. In fine, le dialogue aboutit souvent à un compromis qui tient compte à la fois des critères purement médicaux et des représentations du patient vis-à-vis de sa maladie et des traitements qui permettent de la soigner. »

› Le niveau du DEP, tout comme le VEMS, fait partie des éléments permettant de juger du contrôle de l'asthme (4, 8) et doit être mesuré lors des consultations de suivi. « Cette mesure compte autant pour le médecin que pour le malade. La valeur de référence du patient, mesurée dans son environnement habituel durant une période d'observation de 15 jours, sert ensuite d'étalon auquel on pourra comparer les mesures suivantes. Le contrôle de la fonction respiratoire par EFR, à un rythme variable selon la sévérité de la maladie, reste cependant indispensable ».

L'utilisation des aérosols doseurs pose souvent problème. « L'apprentissage du maniement adéquat des systèmes d'inhalation est un élément incontournable des séances d'ETP consacrées à la gestion de la crise. Tous les systèmes peuvent donner lieu à des erreurs de manipulation. De plus, certaines erreurs apparaissent ou réapparaissent au fil du temps, ce qui nécessite de vérifier régulièrement avec le patient si sa technique d'inhalation est correcte, idéalement à chaque consultation de suivi. »

› Cette étape est aussi l'occasion de faire le point avec le patient sur ce qu'il connaît de son traitement (traitement de fond, traitement de la crise et sur sa manière d'utiliser le plan d'action. « Certains patients toutefois ne souhaitent pas gérer seuls les moments de crise et préfèrent suivre les directives de leur médecin. Pour d'autres, la somme d'informations qu'on leur apporte peut être vécue de manière anxiogène. Cette dimension psychologique doit être respectée. »

› Le contrôle des asthmogènes environnementaux est essentiel. « Il n'est pas facile pour les patients de modifier certaines habitudes, et devant un asthme non contrôlé, il faut penser, avant d'augmenter la pression thérapeutique ou de changer de système d'inhalation, à évaluer la participation des facteurs environnementaux. »