J’EXPLIQUE
• Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini par la remontée du contenu gastrique (le plus souvent acide) dans l’œsophage. Il existe un RGO physiologique présent chez tout individu, en particulier après les repas. Le RGO ne devient pathologique que lorsqu’il occasionne des symptômes et/ou des lésions de la muqueuse œsophagienne.
• Un RGO peut survenir à tout âge. 30 % des adultes souffriraient de symptômes de reflux au moins une fois par mois et 10 % au moins une fois par semaine.
• Le RGO est dû à une défaillance de la barrière anti-reflux constituée du sphincter inférieur de l’œsophage et du diaphragme. Le principal facteur physiologique identifié est la surcharge pondérale et en particulier l’obésité abdominale, du fait de l’augmentation de la pression abdominale et donc du gradient de pression abdomen/thorax mais également des contraintes mécaniques au niveau de la jonction œsogastrique.
• La hernie hiatale par glissement n’est pas synonyme de RGO. Ce n’est une condition ni nécessaire ni suffisante mais simplement un facteur favorisant et aggravant les reflux.
J’INFORME
• Le diagnostic de RGO est dans 90 % des cas cliniques, en présence de signes spécifiques tels que le pyrosis et les régurgitations acides. Les examens complémentaires sont utiles uniquement en cas de signes atypiques (toux chronique inexpliquée, douleurs thoraciques pouvant simuler un angor, douleurs épigastriques sans pyrosis, manifestations ORL de type laryngites/pharyngites, brûlures, globus).
• L’endoscopie œsogastroduodénale est indiquée en cas de signes d’alarme (dysphagie, hémorragie digestive, amaigrissement, vomissements), lorsque les symptômes sont atypiques ou en cas d’inefficacité du traitement médical empirique. Elle est également recommandée chez tous les patients après l’âge de 50 ans afin de dépister un œsophage de Barrett.
• En cas de suspicion de RGO non étayée par l’endoscopie (absence d’œsophagite et/ou d’œsophage de Barrett), les examens de seconde intention sont utiles comme la pHmétrie (détection des reflux acides). L’impédancemétrie qui permet la détection des reflux non ou peu acides, est réservée aux patients ayant un RGO prouvé, mais dont les symptômes gênants persistent sous traitement.
JE PRESCRIS
• Les seuls conseils hygiéno-diététiques utiles dans le RGO relèvent du bon sens. Il faut éviter les repas trop gras et trop abondants ainsi que les aliments identifiés par le patient comme provoquant ou aggravant les symptômes. Il n’est pas nécessaire de suivre un régime strict. Les seules mesures ayant fait la preuve de leur efficacité sont de perdre du poids en cas d’obésité ou de surcharge pondérale, d’observer un temps de 3 heures minimum entre la fin du repas et le coucher et de surélever la tête du lit (15-20 cm ; 45°) au niveau des pieds du lit (mais pas uniquement de l’oreiller).
• Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), à simple ou demi-dose, sont la base du traitement du RGO et doivent être pris à jeun avant le repas, idéalement le petit-déjeuner. Les IPP sont efficaces pour cicatriser plus de 90 % des œsophagites et soulagent les symptômes dans environ dans 70 % des cas. Il est possible de s’adapter à l’histoire naturelle de la maladie et à la fréquence des symptômes. Certains patients sont dépendants d’un traitement quotidien ("IPP-dépendants"), d’autres peuvent les prendre à la demande, compte tenu de symptômes intermittents. La sécurité d’emploi des IPP sur le long terme est avérée, dans l’indication de RGO. Les études actuelles ne permettent pas de conclure de manière formelle sur l’existence d’un risque accru d’ostéoporose, de démence, d’insuffisance rénale, de maladies cardiovasculaires ou de carences diverses sous IPP au long cours.
• Les antiacides et les alginates sont des traitements ponctuels qui ont une efficacité intéressante.
• La chirurgie (fundoplicature) est essentiellement indiquée en cas de RGO prouvé, bien soulagé par le traitement médicamenteux et chez des patients jeunes "IPP-dépendants". La chirurgie peut provoquer des effets secondaires dont ils doivent être informés (dysphagie, impossibilité de vomir ou d’éructer, ballonnements, flatulences).
• Les patients réfractaires au traitement médical ne sont pas, a priori, de bons candidats à la chirurgie. Cette absence de soulagement doit même remettre en question le diagnostic de RGO et conduire à réaliser des explorations complémentaires.
J’ALERTE
• Les complications du RGO sont l’œsophagite peptique (20 à 30 % des patients avec RGO), la sténose peptique et l’endobrachyœsophage (moins de 10 % des patients ont un œsophage de Barrett). Ce dernier, métaplasie intestinale de la muqueuse œsophagienne, expose à un risque d’adénocarcinome. En l’absence de dysplasie, et même si ce risque reste très faible (0,1 - 0,3 % par an), une surveillance endoscopique régulière doit être mise en place, adaptée à la longueur de la muqueuse métaplasique.
• 60 % des IPP sont encore prescrits hors-AMM (symptômes ORL, co-prescription IPP/AINS). De nombreux patients prennent des IPP pour des symptômes ORL, attribués sans fondement à un RGO.
JE RENVOIE SUR LE WEB
Société nationale française de gastro-entérologie : https://www.snfge.org/content/reflux-gastro-oesophagien-rgo
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