Même si l'examen clinique ne permet pas d'établir à lui seul le diagnostic d'EP, il reste une étape essentielle. Le score de Genève, établi sur des éléments cliniques, détermine une probabilité diagnostique. Du résultat dépend ensuite l'interprétation des examens complémentaires et la conduite diagnostique.
Quand penser à l'embolie pulmonaire ?
› Une douleur thoracique de type pleural associée à une fièvre, une hémoptysie, une toux constituent les principaux signes d'appel de l'infarctus pulmonaire, sans qu'aucun d'entre eux ne soit spécifique. Les signes trompeurs sont fréquents. Ainsi, une douleur mimant une crise de colique hépatique, l'accentuation de la douleur lors de la pression des côtes, la présence d'un foyer pulmonaire auscultatoire associé à une fièvre supérieure à 39°C, laissant suspecter une pneumonie, n'éliminent pas l'EP.
› La survenue d'une dyspnée isolée et brutale avec tachypnée supérieure à 20 cycles/minute est évocatrice, mais l'installation de la dyspnée peut être progressive, parfois dans un contexte de maladie respiratoire ou cardiaque chronique. L'aggravation d'une dyspnée préexistante est parfois le seul signe.
› L'embolie pulmonaire peut aussi se traduire par un état de choc, une syncope, un bronchospasme.
› Il peut arriver qu'en l'absence de signes de gravité immédiate et afin d'éliminer certains diagnostics (pneumonie, pneumothorax), une radiographie thoracique soit demandée à ce stade en ambulatoire. Elle peut montrer des anomalies non spécifiques : atélectasies en bande, épanchement pleural, élévation d'une coupole diaphragmatique, hyperclarté d'un champ pulmonaire. Ou bien être normale.
› En pratique, le diagnostic est évoqué lorsque l'examen clinique échoue à identifier formellement une autre cause. Dans tous les cas, il faut rechercher la présence de facteurs de risque ou d'antécédents thrombo-emboliques, bien que 30 % des cas surviennent en l'absence de facteurs de risque (2). Se méfier également de la dissociation entre l'importance des symptômes et la pauvreté de l'examen clinique.
Évaluer la probabilité clinique
L'estimation de la probabilité clinique d'embolie pulmonaire repose sur l'utilisation d'un score de probabilité clinique. Il en existe plusieurs (Wells, Genève), le plus utilisé en France étant le score de Genève (tableau 1).
› Les signes cliniques cardinaux de l'embolie pulmonaire (douleur thoracique, dyspnée…), non spécifiques, ne figurent pas parmi les critères utilisés. «?Ce score n'est pas destiné à faire évoquer le diagnostic, mais à évaluer la probabilité clinique d'embolie pulmonaire une fois que le diagnostic est suspecté, explique le Pr Meyer. Ainsi, une embolie pulmonaire est retrouvée in fine chez les 2 / 3 des patients qui ont une probabilité clinique forte, cette proportion pouvant aller jusqu'à 75 %. »
› « Il est important que le généraliste se familiarise avec l'utilisation du score, car le résultat conditionne les examens ultérieurs, tant du point de vue de leur chronologie qu'en ce qui concerne leur interprétation. Par exemple, des D-dimères négatifs n'éliminent le diagnostic d'EP que lorsque la probabilité clinique est faible ou intermédiaire. Si la probabilité clinique est forte et les D-dimères négatifs, il faut aller plus loin dans les explorations. L'omission du calcul du score peut donc conduire à l'erreur diagnostique. Que l'on soit en ville ou en milieu hospitalier, le calcul de la probabilité clinique est essentiel. »
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