L’ÉRUPTION POLYMORPHE DE LA GROSSESSE (EPG)
EPG, dermatite polymorphe de la grossesse et PUPPP (Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy) désignent le même tableau de dermatose inflammatoire prurigineuse bénigne de la grossesse.
Il affecte une femme enceinte sur 300 à 160, dans 60 à 70 % des cas primipare, le plus souvent au 3e trimestre. Il est plus fréquent en cas de prise de poids importante..
L’éruption débute en regard des vergetures abdominales, respectant de manière caractéristique la zone péri-ombilicale. Il se manifeste par des papules érythémateuses confluant rapidement en plaques d’allure urticariennes ou eczématiformes prurigineuses. Le rash progresse de manière centrifuge vers les fesses, les cuisses, parfois les bras et les seins. Il peut exister quelques vésicules mais ni bulle ni atteinte muqueuse.
L’éruption dure en moyenne 6 semaines. La résolution spontanée a lieu dans la semaine suivant l’accouchement, avec un risque de récidive de 20 % lors des grossesses ultérieures. Il n’y a pas d’impact fœtal. Le traitement est symptomatique : anti-H1, émollients, corticoïdes locaux, plus rarement courte corticothérapie orale.
LA PEMPHIGOÏDE GRAVIDIQUE (OU GESTATIONIS)
Désignée jadis par le terme d’« herpès gravidique », cette dermatose auto-immune débute dans 6 cas sur 10 chez une multipare, le plus souvent entre 21 et 32 SA - parfois dans la semaine suivant l’accouchement - par des signes généraux (malaise, fièvre, céphalées, nausées…) et un prurit intense, précédant d’une à 4 semaines l’éruption. La lésion élémentaire est une papule érythémateuse, œdémateuse, pseudo-urticarienne, prurigineuse, en région ombilicale ou péri-ombilicale dans plus de 50% des cas, s’étendant de manière centrifuge sur l'abdomen, le tronc, les fesses et les cuisses. L’atteinte faciale, palmo-plantaire, buccale et génitale est possible (10-20 %). Les papules confluent en plaques annulaires et/ou polycycliques et/ou en cocardes, puis apparaissent des vésicules et bulles.
› Une éosinophilie sanguine est présente dans 50 % des cas. Le diagnostic est réalisé au moyen d’une biopsie cutanée. Il existe une prédisposition génétique (HLA DR3 et 4 notamment).
› L'éruption peut disparaître spontanément au cours des 8 à 6 dernières semaines de grossesse, avant une flambée habituelle en post-partum immédiat. La guérison est effective en 1 à 17 mois, mais le risque de récidive – plus précoce et plus sévère - lors d’une grossesse ultérieure avec le même père est de 50 à 70 %. Il existe aussi des récidives précoces sous œstroprogestatifs ou en périodes prémenstruelle ou périovulatoire.
Il n’y a pas de surmortalité fœtale ; 7 % des nouveau-nés présenteront une éruption vésiculo-bulleuse transitoire.
› Les formes limitées sont traitées par dermocorticoïdes et anti-H1. Les atteintes diffuses peuvent nécessiter une corticothérapie orale.
LE PRURIT GRAVIDIQUE OU CHOLESTASE INTRAHÉPATIQUE GRAVIDIQUE
Il s’agit d’un prurit intense « nu » - ou associé à des lésions de prurigo -, touchant 0,1 à 3 % des grossesses, le plus souvent au 3e trimestre. Le bilan hépatique objective une cytolyse (jusqu’à 10 N) et une cholestase inconstante. L’ictère est présent chez 5 à 20 % des patientes. Les symptômes s’accentuent au cours de la grossesse. Le traitement est à la fois symptomatique (émollients, antiH1) et spécifique (cholestyramine et vitamine K). Si le prurit disparaît quelques jours après l’accouchement, il existe un risque de récidive lors des grossesses ultérieures ou d’une contraception œstroprogestative. Le risque fœtal est dominé par la prématurité(30-60 %).
L’IMPÉTIGO HERPÉTIFORME
Exceptionnelle, cette dermatose soit être reconnue du fait de ses 25 à 50 % de mortalité fœtale in utero et du risque vital maternel en l’absence de traitement.
› L'éruption cutanée débute en général au cours du
3e trimestre sous forme de plaques érythémateuses au bord desquelles apparaissent secondairement des pustules amicrobiennes fragiles et tendues. L'éruption est habituellement accompagnée d’une altération de l’état général avec fièvre et frissons, céphalées, malaise, vomissements. L’évolution se fait par poussées discontinues, d’extension centrifuge.
› Le traitement est difficile (corticothérapie orale, correction de la fréquente hypocalcémie). La grossesse est étroitement surveillée et les grossesses ultérieures déconseillées.
Ce tableau doit être distingué d’une poussée de psoriasis pustuleux qui survient en général chez une patiente aux antécédents connus de psoriasis. Si les possibilités thérapeutiques du psoriasis pustuleux sont limitées par la grossesse, son pronostic materno-fœtal est bien meilleur que dans l’impétigo herpétiforme. La calcémie doit cependant être également surveillée dans le psoriasis pustuleux de la femme enceinte.
Étude et pratique
HTA : quelle PA cible chez les patients à haut risque cardiovasculaire ?
Mise au point
Troubles psychiatriques : quand évoquer une maladie neurodégénérative ?
Cas clinique
L’ictus amnésique idiopathique
Étude et pratique
Complications de FA, l’insuffisance cardiaque plus fréquente que l’AVC