LES PIÈGES DE LA BRONCHIOLITE AIGUË CHEZ LE NOURRISSON

L’épidémie est responsable d’une forte morbidité imposant une organisation de l’offre de soins. La mortalité (≤1% des cas) affecte surtout les nourrissons à risque (prématurités, cardiopathies, pathologies respiratoires chroniques).

En période d’épidémie, le diagnostic de bronchiolite aiguë est une évidence clinique. La notion d'âge est très importante, la plupart des nourrissons réellement atteints étant âgés de moins d’un an.

La conférence de consensus de 2000 (3) a repris la définition de la bronchiolite aiguë de McConnochie en 1983 (4) :

- 1er épisode survenant en période épidémique à VRS (virus respiratoire syncytial) ;

- chez un enfant de plus d’un mois et de moins de 2 ans ;

- 48 à 72 heures après une rhinopharyngite peu ou pas fébrile ;

- associant toux, dyspnée obstructive avec polypnée, tirage, surdistension thoracique (clinique et/ou radiologique), wheezing, et/ou des râles sibilants, et/ou des râles crépitants à prédominance expiratoire (4). Attention : dans les formes graves l'auscultation peut être normale, chez un nourrisson au thorax très distendu.

Aucun examen paraclinique n’est requis à ce stade.

La bronchiolite, facilement reconnue par le médecin, relève dans la très grande majorité des cas (95%) d’une prise en charge en ville (1). Le virus (7 fois sur 10 le VRS) se transmet par la salive, les éternuements, la toux, le matériel souillé par une personne enrhumée et par les mains.

La prise en charge à domicile :

- Les mesures générales (position de couchage sur le dos, hygiène des fosses nasales, fractionnement des repas...) sont primordiales.

- Les bêta 2-mimétiques et les corticoïdes par voie générale ou par inhalation n’ont pas d’efficacité prouvée :- il n’y a pas de bronchospasme dans la bronchiolite,

- L’obstruction bronchiolaire est mécanique, provoquée par une desquamation cellulaire dans la lumière des voies aériennes.

- Il faut favoriser l’évacuation des sécrétions (assurer une bonne hydratation, prescrire une kinésithérapie par accélération du flux expiratoire) et attendre la régénération des cellules épithéliales (environ 3 semaines).

- Les antitussifs sont proscrits (risque d’inondation bronchique en cas de toux grasse) et les fluidifiants bronchiques sont sans effet démontré.

- Le tabagisme passif est une cause majeure d’aggravation : interdire aux parents de fumer à la maison.

- En période d’encombrement, la kinésithérapie respiratoire (non traumatique) doit être expliquée aux parents. Elle facilite la surveillance de l’évolution, le « kiné » pouvant avertir le médecin (qui ne peut suivre l’enfant quotidiennement) en cas de suspicion d’aggravation.

- Les antibiotiques sont indiqués dans 3 cas :

- otite moyenne aiguë,

- pathologie pulmonaire ou cardiaque pré-existantes,

- foyer pulmonaire à la radiographie.

> La guérison sans séquelles est la règle dans un délai de 3 à 4 semaines. La persistance des symptômes, une présentation clinique atypique, une rechute inexpliquée par des conditions environnementales (crèches collectives, famille nombreuse, tabagisme passif...) doit imposer la réalisation d’examens complémentaires, en priorité le cliché thoracique pour détecter : un corps étranger bronchique passé inaperçu, un trouble ventilatoire ou une pneumopathie, une malformation thoracique, une myocardite, etc.

> La présence d’un parmi les symptômes suivants nécessite la prise d’un avis en consultation hospitalière aux urgences :

- altération de l’état général,

- importance de la gêne respiratoire,

- jeune âge de l’enfant de moins de 3 mois,

- survenue d’un « malaise »,

- gêne respiratoire traînante au cours du suivi,

- difficultés de surveillance et/oiu éloignement des structures de soins.

Cette consultation permettra de dire si l’enfant peut être suivi à domicile ou doit être mis en surveillance hospitalière.

> La présence d’un parmi les symptômes suivants nécessite une hospitalisation sans tarder :

- aspect toxique,

- apnées et/ou cyanose,

- fréquence respiratoire › 60/minute,

- âge ≤ 6 semaines,

- prématurité (≤ 34 semaines d’aménorrhée, âge corrigé ≤ 3 mois),

- pathologie sous-jacente comme cardiopathie, mucoviscidose, bronchodysplasie),

- SaO2 ≤ 94% sous air au repos ou à la prise des biberons,

- troubles digestifs (refus d’alimentation, vomissements) risquant d’entraîner une déshydratation,

- difficultés psychosociales,

- trouble ventilatoire (radiologique).

> Les informations données aux familles sur les symptômes nécessitant un recours médical engagent la responsabilité du praticien. Ce sont :

- le refus d’alimentation,

- des troubles digestifs en particulier vomissements et/ou diarrhée (suspicion d’infection associée à rotatvirus),

- modification du comportement,

- aggravation des symptômes respiratoires,

- élévation de la température corporelle.

Ces symptômes nécessitent une ré-évaluation rapide par le médecin traitant.