Première approche face à une infertilité

INTRODUCTION

Question à la fois intime et sociétale, l’infertilité masculine et féminine est devenue de plus en plus fréquente dans les pays industrialisés au cours de ces vingt dernières années et touche un couple sur quatre ayant déjà eu un projet parental. Parmi les 24 millions d’adultes âgés de 20-49 ans en France, 3,3 millions de femmes et d’hommes ont rencontré des problèmes d’infertilité nécessitant une aide médicale (1).

La probabilité de survenue d’une grossesse pour un couple n’utilisant pas de contraception est variable en fonction de l’âge de la femme. Elle est de l’ordre de 15-20 % par cycle à 30 ans et de 5 % par cycle à 38 ans (2). L’infertilité est définie par l’OMS comme l’absence de grossesse après douze mois de rapports réguliers sans contraception.

L’exploration d’un couple infertile repose sur une approche à la fois épidémiologique, clinique, biologique et par imagerie.

Le généraliste est en première ligne pour informer les couples désireux de procréer de l’impact de certains comportements, de l’environnement et du mode de vie et pour procéder aux premiers bilans d’évaluation.

LES FACTEURS INFLUENÇANT LA FERTILITÉ

Un tiers des cas d’infertilité sont d’origine masculine, un tiers d’origine féminine et un tiers d’origine mutuelle ou sans cause identifiée.

Le recul de l’âge de la maternité (29 ans en 2019, soit cinq ans plus tard qu’en 1975) est une des causes de la progression de l’infertilité car à l’altération physiologique de la réserve ovarienne liée à l’âge s’associe souvent une conjonction de facteurs d’hypofertilité.

La fertilité d’un couple dépend de la fécondité de l’un et de l’autre partenaire ; l’évaluation des deux est donc indispensable même si une cause est déjà connue chez l’un d’eux.

La fertilité chez la femme dépend de l’ovulation régulière d’un ovocyte de bonne qualité, de trompes perméables permettant la rencontre ovocyte/spermatozoïdes et d’un utérus compatible avec une implantation embryonnaire. 

La fertilité chez l’homme dépend de l’éjaculation de spermatozoïdes qualitativement et quantitativement normaux.

Chez l’homme comme chez la femme, des facteurs de stress, un surpoids ou une dénutrition, des troubles de l’axe hypothalamo-hypophysaire, des séquelles de cancer (chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie), certains facteurs environnementaux (exposition à des facteurs toxiques tels que les pesticides, les solvants, les métaux lourds, les perturbateurs endocriniens) et le mode de vie (tabagisme, alcoolisme) ont, à des degrés divers, un impact sur la fertilité.

Enfin, la fertilité dépend également de l’absence de dysfonction sexuelle au sein du couple.

LE PREMIER ENTRETIEN

L’objectif de la première consultation est d’évaluer les risques d’infertilité, de hiérarchiser les explorations et de proposer au couple un projet de prise en charge.

L’interrogatoire s’adresse aux deux partenaires conjointement ou parallèlement et oriente les investigations ultérieures. Il explore plusieurs aspects :

1) Depuis quand le couple tente-t-il de concevoir ? À titre de repère, il faut en moyenne sept mois à un couple pour concevoir un enfant, tous âges confondus.

2) L’infertilité est-elle primaire (absence de grossesse ou d’enfant commun au couple et/ou d’enfant pour l’un ou l’autre des partenaires) ou secondaire ? Existe-t-il des antécédents de fausses couches spontanées ou d’interruptions volontaires de grossesse ?

3) Quels sont les antécédents médicaux et chirurgicaux de chaque partenaire ?

4) Quelle est la sexualité du couple ? 5 à 10 % des infertilités ont pour origine un trouble sexuel. L’interrogatoire doit aborder la sexualité de façon ouverte et empathique mais précise : Quelle est la fréquence et la qualité des rapports sexuels ? Existe-t-il des troubles de l’érection et/ou de l’éjaculation, une dyspareunie, des douleurs post-coïtales ? De façon à obtenir des informations utiles à l’objectif de la consultation et pour prévenir tout sentiment d’intrusion illégitime dans l’intimité, il est préférable d’éviter les questions « fermées », qui ne permettent pas aux patients de répondre avec leurs propres mots et aussi librement qu’aux questions plus ouvertes.

5) Qu’en est-il du mode de vie ? Les consommations d’alcool, de tabac (tabagisme actif et passif), de cannabis ou d’autres drogues, les facteurs de stress doivent être évoqués et leur répercussion sur la fertilité expliquée.

En l’absence de grossesse après douze mois de rapports sexuels réguliers non protégés lorsqu’une femme a moins de 35 ans et après six mois au-delà, une exploration à la fois clinique, biologique et par imagerie est nécessaire pour évaluer le potentiel de fertilité de chacun des partenaires.

LE BILAN D’INFERTILITÉ

> Chez la femme

Chez la femme, les explorations visent à explorer les grands déterminants de la fertilité féminine cités plus haut :

1) Qu’en est-il de l’ovulation ?

L’étape essentielle consiste à s’assurer qu’il existe une ovulation régulière. L’interrogatoire porte sur l’analyse du cycle menstruel : régularité (cycle normal de 27 à 35 jours), durée, abondance des règles et recherche d’une dysménorrhée. Les kits de tests d’ovulation, mesurant le pic de LH urinaire pré-ovulatoire, pour déterminer la meilleure période de fertilité donnent beaucoup de faux positifs ; s’ils peuvent être intéressants pour programmer des rapports, leurs résultats sont aléatoires et accentuent souvent inutilement la charge mentale du couple.

En cas de cycles irréguliers, un bilan hormonal (œstradiol, LH, FSH, prolactine, testostérone totale) est effectué au troisième jour du cycle pour permettre une première orientation sur la nature des troubles : signes d’insuffisance ovarienne, hyperprolactinémie, arguments pour un syndrome des ovaires polykystiques.

2) Qu’en est-il de la réserve ovarienne ?

La réserve ovarienne correspond au nombre de follicules présents dans les deux ovaires ; elle est influencée par l’âge, les prédispositions génétiques et les facteurs environnementaux. L’évaluation de la réserve ovarienne en échographie endovaginale par le compte des follicules antraux (CFA) de plus de 2 mm peut être faite à n’importe quelle période du cycle sans compromettre sa fiabilité à condition d’être pratiquée par un échographiste expérimenté. Elle doit être couplée au dosage de l’hormone anti-müllérienne (AMH). Le dosage de cette hormone, sécrétée par les cellules de la granulosa des follicules pré-antraux et des petits follicules antraux, reflète quantitativement et indirectement le pool de follicules primordiaux présents. L’interprétation de la mesure de la FSH en association avec le taux d’œstradiol basal au 3^e jour du cycle permet une évaluation indirecte de la réserve ovarienne mais ces dosages ont des limites qui leur font aujourd’hui préférer l’association AMH/CFA, combinaison optimale pour dépister une diminution de la réserve ovarienne.

Les valeurs de la réserve ovarienne, même lorsqu’elle est basse, ne permettent pas de prédire les chances de conception naturelle ou après assistance médicale à la procréation (AMP). Elles permettent en revanche de prédire le nombre d’ovocytes récupérés après une stimulation ovarienne contrôlée et le risque d’hyper- ou d’hypo-réponse.

La combinaison AMH/CFA, préférée au dosage FSH/œstradiol au 3^e jour, est imparfaite pour définir le pronostic mais donne une idée de la nécessité d’adresser le couple en centre spécialisé d’AMP (4).

3) Une grossesse est-elle possible anatomiquement ?

L’échographie 3D endovaginale, dont la sensibilité et la spécificité sont excellentes dans la recherche de malformations utérines, est privilégiée en première intention pour s’assurer de la normalité de la cavité utérine et des ovaires.

La perméabilité des trompes doit être analysée dans un second temps . L’hystérosalpingographie, pratiquée entre le 8^e et le 14^e jour du cycle, recherche un obstacle tubaire uni ou bilatéral. Cet examen, appréhendé par les patientes en raison de la douleur ressentie, peut être remplacé par l’hysterosalpingo-Foam Sonography (HyFoSy) pour explorer la perméabilité tubaire en l’absence d’antécédents qui pourraient faire suspecter une pathologie tubaire ou pelvienne (3). Cette technique échographique utilise une instillation dans la cavité utérine de mousse (« Foam ») hyperéchogène composée d’un gel de contraste associé à de l’air et à de l’eau purifiée. L’HyFoSy couplée à l’échographie pelvienne permet un bilan complet (utérus, ovaires et trompes) mais il est peu disponible sur le territoire et la mousse n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie.

> Chez l’homme

Les causes masculines participent pour moitié dans l’hypofertilité des couples. La réalisation d’un spermogramme est indispensable dès le début de la prise en charge.

1) Analyse du sperme

Réalisée en première intention, elle comprend un spermogramme, un spermocytogramme, un test de migration et une spermoculture. Les conditions de recueil et la qualité du laboratoire sont essentielles.

Les résultats doivent être interprétés de façon prudente, a fortiori si les anomalies sont modérées, du fait de la variabilité temporelle des paramètres. En cas d’anomalie, le spermogramme doit être contrôlé à trois mois. Une affection, même bénigne et de courte durée telle qu’un épisode grippal, est susceptible de retentir sur les caractéristiques du sperme émis deux à trois mois plus tard, en raison de la durée de la spermatogenèse (environ 74 jours).

Les oligo-asthéno-térato-spermies représentent une des causes les plus fréquentes d’infécondité masculine.

2) Exploration testiculaire et hormonale

En cas d’anomalie du spermogramme et/ou s’il existe des antécédents (cryptorchidie, torsion ou traumatisme testiculaire, traitements gonado-toxiques) ou des signes cliniques de dysfonction hormonale (gynécomastie, troubles de la libido, etc.), une échographie testiculaire et un bilan hormonal (FSH, LH, œstradiol, testostérone, prolactine) permettent d’orienter le diagnostic.

Bibliographie

1. Dossier Inserm réalisé en collaboration avec Daniel Vaiman (unité Inserm 1016, Institut Cochin, Paris), Luc Multigner (unité Inserm 1085, Irset, Rennes) et Nadine Binart (unité Inserm 1185, Faculté de médecine Paris sud, Le Kremlin-Bicêtre)

2. Pr Samir Hamamah, Salomé Berlioux. Rapport sur les causes d’infertilité. Vers une stratégie nationale de lutte contre l’infertilité. Rapport publié le 21-2-2022

3. First line management of infertile couple. Guidelines for Clinical Practice of the French College of Obstetricians and Gynecologists. Sonigo C, Robin G, Boitrelle F, Fraison E, Sermondade N, Argent EM, Bouet PE, Dupont C, Creux H, Peigné M, Pirrello O, Trombert S, Lecorche E, Dion L, Rocher L, Arama E, Bernard V, Monnet M, Miquel L, Birsal E, Boukobza SH, Plotton I, Ravel C, Martin VG, Huyghe E, Dupuis HGA, Lefevre T, Leperlier F, Bardet L, Lalami I, Robin C, Simon V, Dijols L, Riss J, Koch A, Bailly C, Rio C, Lebret M, Jegaden M, Fernandez H, Pouly JL, Torre A, Antoine JM, Courbiere B. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2024 Feb 2:S2468-7189(24)00037-0. Doi: 10.1016/j.gofs.2024.01.014.

4. Comprendre la réserve ovarienne . Réflexions Octobre 2023. Lena Bardet (A, B), Sophie Stout (A), Margaux Monnet (A), Lise Selleret (A), Marie Breban (A), Anna Ly (C), Guillaume Bachellot (B, C), Cyril Touboul (A, B), Emile Daraï (A, B), Nathalie Chabbert-Buffet (A, B), Kamila Kolanska (A, B). A : service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, AP-HP, Sorbonne-Université, Paris. B : Inserm UMRS 938, centre de recherche Saint-Antoine, Paris . C : Service de biologie de la reproduction-CECOS, hôpital Tenon, AP-HP, Sorbonne-Université, Paris