La résistance croissante aux macrolides, et dans une moindre mesure au métronidazole, a justifié en 2012 l’abandon de la trithérapie « classique ». Depuis lors, le traitement d’éradication de référence est une quadrithérapie séquentielle associant :
amoxicilline 1 g matin et soir + IPP pleine dose matin et soir, pendant 5 jours
puis clarithromycine 500 mg matin et soir + métronidazole 500 mg matin et soir + IPP pleine dose matin et soir, pendant 5 jours
Tous les inhibiteurs de la pompe à protons peuvent indifféremment être utilisés dans ce schéma, pour un coût équivalent.
La tolérance de la quadrithérapie séquentielle est habituellement bonne, mais informer préalablement les patients des effets indésirables potentiels permet généralement d’améliorer leur observance. Les effets secondaires les plus fréquemment rencontrés par les patients sont la dyspepsie (liée à l’amoxicilline, la clarithromycine et/ou le métronidazole), diarrhée et candidose cutanéo-muqueuse (sous amoxicilline et/ou clarithromycine), dysgueusie (avec la clarithromycine et/ou le métronidazole), sans oublier d’attirer l’attention du patient sur l’effet antabuse du métronidazole, persistant jusqu’à 24h après l’arrêt du traitement.
L’année 2012 marqua également le retour du bismuth dans la prise en charge de l’infection à H. pylori. La quadrithérapie bismuthée (O-BMT), associant oméprazole, sous-citrate de bismuth, métronidazole et tétracycline, est commercialisée en France sous le nom de Pylera® ; il s’agit d’un traitement d’éradication de première ligne même si son autorisation de mise sur le marché (AMM) en restreint l’usage aux patients « ayant un ulcère actif ou un antécédent d'ulcère associé à Helicobacter pylori ».
Elle permet de proposer une alternative efficace à la thérapie séquentielle, notamment en cas d’allergie aux bêta-lactamines. Pour certains et sous réserve du respect de l’AMM, le Pylera® devra être préféré par le clinicien en cas de traitement préalable « récent » par macrolide, donnée qu’il est souvent difficile de recueillir lors de l’interrogatoire.
Ce traitement a pour inconvénient principal sa lourdeur : 3 gélules de Pylera® après les 3 principaux repas et au coucher avec une collation non lactée, associés à 20 mg d’oméprazole matin et soir… soit 14 gélules par jour, pendant 10 jours. Les effets secondaires les plus fréquents sont les signes généraux (asthénie, somnolence, céphalées…) et digestifs (douleurs abdominales, nausées, diarrhées). Le patient doit être prévenu de la coloration des selles en noir, des urines en rouge, d’une fréquente décoloration transitoire de la langue, et enfin de la photosensibilisation liée aux cyclines, parfois précédée de paresthésies annonciatrices.
Pylera® est contre-indiqué chez la femme enceinte ou allaitant, chez l’insuffisant rénal ou hépatique et avant 12 ans. Il est déconseillé entre 12 et 18 ans. Le coût journalier du traitement est de6€.
La thérapie séquentielle permet l’éradication d’H. pylori chez 92 % des patients en moyenne, contre au mieux 75 % avec la trithérapie classique, et de l’ordre de 83 % pour les 20 % de souches résistantes à la clarithromycine (contre 26 % avec la trithérapie). Dans plusieurs études, la quadrithérapie bismuthée permet elle aussi d’obtenir une éradication dans 93 % des cas.
En traitement de deuxième ou troisième ligne, les thérapies à base de lévofloxacine sont les plus volontiers proposées. Néanmoins, en raison là encore du taux croissant de résistance primaire, et du risque iatrogène de ce traitement, la prescription probabiliste de fluoroquinolones doit s’appuyer sur l’antibiogramme ou une PCR de détection des résistances, obtenus l’un comme l’autre au moyen d’une endoscopie.
À noter qu’en cas d’ulcère, le traitement d’éradication doit être suivi par la poursuite de l’IPP, sauf en cas d’ulcère duodénal non compliqué, où l’éradication est suffisante. Le traitement par IPP pleine dose une fois par jour sera poursuivi 3 à 7 semaines en fonction des constatations endoscopiques et de la symptomatologie.
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