Léon, 74 ans, consulte à la demande de ses enfants du fait de la présence d’une lésion nodulaire de près de 2 cm au dessous de son œil droit. Cette lésion est apparue il y a près de 18 mois et elle présente une croissance très progressive. L’examen clinique de cette tuméfaction permet de retrouver la présence d’une formation nodulaire (qui semble formée d’éléments vésiculeux), avec des télangiectasies et quelques ulcérations. L’hypothèse est celle d’un carcinome basocellulaire ; diagnostic confirmé suite à une analyse anatomopathologique.
DONNÉES ÉPIDÉMIOLOGIQUES
• Le carcinome basocellulaire est très fréquent (basocellulaires et épidermoïdes représentent 90 % des cancers de la peau). Entre 1983 et 2002, l’incidence de cette lésion a été multipliée par 2,3 chez l’homme et par 2,0 chez la femme. L’âge moyen au diagnostic est de 66,7 ans chez l’homme et 66,5 ans chez la femme.
• Cette entité touche plus fréquemment les sujets de phototype clairs (I et II).
• Le rôle du soleil dans la genèse de ce carcinome est évident. En effet, les sujets ayant des professions où la photo-exposition est importante, présentent plus de lésions de cette nature. De plus le taux de prévalence est plus important dans les zones où le soleil est très présent (prévalence de 4,2% en Australie).
ASPECTS CLINIQUES
Les carcinomes basocelullaires touchent préférentiellement sur les zones photo-exposées : cuir chevelu, oreilles, cou. Elles sont moins fréquentes au niveau du tronc, et sont rares au niveau des mains.
Classiquement le carcinome basocellulaire est défini comme une plaque arrondie ou ovalaire. Le centre de cette formation est constitué d’un matériel squameux ou kératosique adhérent. Les bords sont souvent surélevés et prennent un aspect perlé (très caractéristique). Plusieurs formes cliniques sont décrites.
› La forme nodulaire. Le plus souvent il s’agit d’une papule nacrée ou de couleur blanche ou rosâtre en forme de monticule. La surface est lisse, ferme, et des télangiectasies peuvent se développer lorsque la lésion s’agrandit. D’autre part, cette lésion est assez fragile, et elle peut s’ulcérer facilement.
› La forme superficielle. Cette forme, la moins agressive, se retrouve le plus souvent au niveau du tronc. Les lésions sont le plus souvent maculeuses et de taille variable. Les bords sont plus ou moins distincts et ont un aspect nacré ou perlé. On retrouve parfois des plaques squameuses de couleur rouge pouvant faire penser à un eczéma, un psoriasis ou une maladie
de Paget. Compte tenu de la difficulté de poser avec
certitude le diagnostic, une biopsie est souvent
nécessaire.
› La forme sclérodermiforme. C’est une variante moins courante du basocellulaire. Dans ce cas, on note souvent un aspect de petite plaque de morphée, ou de cicatrice superficielle. La lésion est souvent de couleur blanc-jaune, cireuse et dure. Du fait du caractère apparent inoffensif de cette lésion, le diagnostic est souvent retardé. Ces formes sont souvent agressives, et elles ont une tendance à la récidive après exérèse. Il semblerait que l’agressivité soit en relation avec les capacités de ces lésions à synthétiser une collagénase de type IV.
› La forme pigmentée. Cette forme est de couleur bleue, noire ou marron. Sa surface est souvent lisse et brillante. La biopsie de cette forme est quasi systématique. En effet, il est difficile de faire le distinguo avec un mélanome malin (superficiel ou nodulaire).
› La forme ulcérée. Il s’agit le plus souvent d’une ulcération avec une croûte et un bord surplombé (ulcus rodens) par un bourrelet dur filiforme translucide avec quelques télangiectasies.
ANATOMOPATHOLOGIE
Pour les formes superficielles, on des développements multifocaux allant de la couche basale vers le derme superficiel.
Pour les formes nodulaires, on note des îlots de cellules tumorales de grande taille dans le derme.
Pour les formes pigmentée, il existe une similitude avec la forme nodulaire ; excepté le fait que les îlots tumoraux contiennent de la mélanine.
Pour les formes sclérodermiformes, les amas tumoraux sont nombreux, et dispersés dans le stroma fibreux.
TRAITEMENT
Le meilleur des traitements est l’exérèse chirurgicale de la tumeur. Outre le fait que cette technique permette d’évaluer les limites de l’exérèse (et de ce fait de s’assurer d’une guérison totale), elle permet aussi d’évaluer la nature histologique de la tumeur. Les marges d’exérèse sont définies par l’HAS.
La cryochirurgie est une autre technique qui consiste à détruire la lésion avec de l’azote liquide ou du protoxyde d’azote. Cette technique, simple, peut favoriser une dépigmentation.
La radiothérapie est indiquée en cas de contre-indication, de refus, ou de localisations difficilement accessibles par la chirurgie.
Pour les formes très superficielles, il est possible de recourir à des traitements locaux (5 FU ou imiquimod).
Enfin, à titre préventif, il est indispensable d’éduquer les patients pour éviter une exposition solaire trop importante.
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