La date n’est pas encore arrêtée mais le principe est acquis : les négociations conventionnelles, suspendues avant l’examen par les députés de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), devraient reprendre assez rapidement, « aux alentours de la deuxième quinzaine de mars », indiquait récemment le patron de la CNAM, Frédéric van Rkeghem. Négocier, oui, mais sur quelles bases ? Le passage du projet de loi Bachelot devant les députés a-t-il permet-il de clarifier la donne sur la démographie, les dépassements d’honoraires, les moyens pour la médecine générale… ? Les marges de manuvre financières, introuvables, hier, vont-elle surgir subitement alors que la crise s’installe et que la Sécurité sociale, faute de recettes, pourrait afficher un déficit historique en 2009 ? Ces questions taraudent les syndicats, sans compter que le Sénat peut encore amender substantiellement le projet de loi…
À ce stade, les syndicats ne ferment aucune porte et la plupart des leaders veulent croire que le directeur de l’assurance-maladie, s’il les reconvoque bientôt, aura cette fois du concret à proposer.
Déserts : les médecins ont gagné du temps.
Jusque-là, les discussions avaient principalement achoppé sur la démographie, les partenaires ayant échoué à trouver des solutions partagées sur les modalités d’un contrat santé solidarité immédiat obligeant les médecins des zones surdotées à prêter main-forte à leurs confrères des zones sous-denses. Il s’agissait alors de répondre à l’impatience des élus ruraux. La donne est aujourd’hui un peu différente puisque les députés ont repoussé à l’horizon 2012/2013 d’éventuelles contraintes (dont le contrat santé solidarité et la fameuse « taxe » pour les médecins qui refusent). Ils ont en effet adopté un dispositif qui confie aux futurs schémas régionaux d’organisation des soins (SROS) le soin de mettre en uvre localement pendant trois ans toutes les mesures incitatives à l’installation (bourses, pôles et maisons de santé, aides au regroupement…) avant d’envisager des mesures plus directives si ces dispositions échouent à rééquilibrer l’offre de soins. Pour Michel Chassang, président de la CSMF, le fait que les députés aient repris directement en main « même mal » le dossier de la démographie « ouvre la voie pour la reprise des négociations sur tous les autres sujets, secteur optionnel, spécialités cliniques, hausse du C et maîtrise médicalisée ». Le directeur de l’assurance-maladie a déjà admis que le vote des députés permettait de « clarifier » le cadre. De fait, puisque les élus ont déminé jusqu’en 2012 le dossier de la lutte contre les déserts médicaux, commande élyséenne, en écartant toute remise en cause immédiate de la liberté d’installation, Frédéric van Rkeghem pourrait se sentir les coudées franches… On peut même penser que l’avenant n° 20 - publié en mars 2007 - qui envisageait à partir du premier trimestre 2009 d’éventuelles mesures de régulation financières (comme la modulation des cotisations sociales) contre les médecins s’installant dans les zones très surdotées est désormais nul et non avenu.
Mécontentement.
Sur les revalorisations, y aura-t-il du grain à moudre ? Le Dr Martial Olivier Khret, président de MG-France, attend pour sa part des « réponses fortes pour la médecine générale maintenant que les députés ont validé et conforté la notion de premier recours ». C’est donc avec « un esprit très revendicatif » qu’il compte reprendre langue avec la CNAM. « Les médecins généralistes doivent avoir les moyens d’assumer leurs missions, pour l’instant c’est zéro centime. Si le directeur n’a pas trouvé de nouvelle marge de manuvre, je ne vois pas ce qu’on va pouvoir discuter ! », déclare-t-il.
La question du secteur optionnel devrait resurgir. Interpellé sur la régulation des dépassements d’honoraires lors de la discussion parlementaire, Roselyne Bachelot a renvoyé à cette négociation conventionnelle qui implique à la fois le régime général et les complémentaires santé. Surtout, il n’a pas échappé aux syndicats de spécialistes que le projet de loi en l’état permet de fait un encadrement de la pratique du secteur II dans les cliniques (obligation d’un quota d’actes facturés aux tarifs opposables) dans le cadre des missions de service public demandées aux établissements privés. Pour les syndicats, cela mérite des éclaircissements. « Le mécontentement monte dans les cliniques, ça complique la situation », met en garde le Dr Félix Benouaich, président du syndicat Alliance. Pour Michel Chassang, « les mesures votées par les députés sont catastrophiques si on n’aboutit pas sur le secteur optionnel ».
Seul le président du SML doute ouvertement de l’utilité d’une reprise rapide des négociations.
« Actuellement, nous ne voyons pas l'intérêt d'une séance conventionnelle
entre le passage de la loi HPST chez les députés et les sénateurs, analyse le Dr Christian Jeambrun, président du SML. Le terrain est trop instable ».
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