Des repères hémodynamiques différents en pédiatrie

« Depuis une vingtaine d’années, nous avons en pédiatrie des médicaments d’anesthésie plus sûrs et avec moins d’effets hémodynamiques, comme le sévoflurane. Mais beaucoup de produits ont, comme chez l’adulte, toujours des effets qu’il convient de surveiller », explique le Pr Fabrice Michel, chef du service d’anesthésie-réanimation pédiatrique de l’hôpital de la Timone à Marseille.

En premier lieu, il convient, lors de la consultation pré-anesthésique, d’éliminer tout problème cardiaque ou pathologie passée inaperçue, par la recherche d'un souffle et la vérification de la présence des pouls périphériques. « La pression artérielle (PA) doit être mesurée ; mais, chez 15 % des enfants, en particulier les tout-petits, on n’arrive pas à avoir une mesure fiable. De plus, au cours de l'anesthésie chez l’enfant, la valeur minimale de PA n'est pas clairement définie », indique le Pr Michel, en précisant qu’une chute de 20 % de la pression de référence semble acceptable.

Autre constat : le nouveau-né et le nourrisson sont vulnérables face à la déshydratation et au saignement peropératoire. « Il ne faut donc pas prolonger le temps de jeune au-delà du temps maximal recommandé. En effet, au bout de six heures, l’enfant peut arriver au bloc avec un déficit hydrique important », indique le Pr Michel.

Chez l'enfant, la détection de l'hypovolémie est plus difficile que chez l'adulte. Le point d'appel doit être la tachycardie, plutôt que l'hypotension. « La quasi-totalité des indices de réponse au remplissage utilisés chez l’adulte ne sont pas fiables chez l'enfant. Seule la variation du pic de vélocité aortique, mesurée par écho-doppler, permet de le prédire. En pratique, le remplissage vasculaire initial consiste à administrer 10 à 20 ml/kg de solutés en moins de 30 minutes. Il faut probablement ensuite titrer les apports suivants avec de plus petits volumes, la surcharge hydrosodée étant un facteur de risque de complications en postopératoire », indique le Pr Michel.

Entretien avec le Pr Fabrice Michel (CHU La Timone, Marseille)