Si le taux de reperfusion est de 90 % après thrombectomie, moins de 50 % des patients sont autonomes à trois mois. « Il y a une marge de progression, a rappelé le Pr Mikael Mazighi, neurologue à l’Hôpital Fondation Rothschild, lors d’une présentation au congrès eNeuroVasc à Paris le 5 avril. La pression artérielle (PA) est un enjeu, car il existe une relation entre la PA et le pronostic. Plus la PA est élevée, plus le risque hémorragique augmente, la relation est linéaire. Pour la mortalité, la relation est en U, il existe une surmortalité pour les PA systoliques (PAS) basses et élevées. »
L’étude BP Target a montré qu’une cible astringente de PAS < 130 mmHg (comme recommandé jusque-là) ne faisait pas mieux que cibler < 185 mmHg sur le risque hémorragique à 24 heures. L’étude BP-Metrology a quant à elle montré qu’il existe des profils avec des variations rapides de PA et d’autres avec des variations lentes, qui sont mal tolérées.
Pendant la thrombectomie après reperfusion, c’est la chute mais aussi l’augmentation de la PA moyenne (PAM) qui est délétère : être 10 minutes à +/- 10 % de la PAM initiale entraîne +11 % de handicap ; et pour 10 minutes à +/- 20 % de la PAM, c’est +22 % de handicap. « Il faut lutter contre l’hypotension mais aussi l’hypertension », a expliqué le neurologue.
Les recommandations actuelles européennes et nord-américaines pour la thrombolyse et la thrombectomie sont de maintenir une PA < 185/105 pendant et après la thrombectomie, quel que soit le statut perfusé/reperfusé. « Cela nous laisse sur notre faim », a fait remarquer le Pr Mazighi. La mise à jour l’année dernière des recommandations européennes est d’éviter les chutes de PAS, de ne pas utiliser d’antihypertenseurs dans les 24 premières heures et de ne pas avoir une PAS < 130 mmHg.
« Mais on va sans doute évoluer vers une individualisation de la prise en charge en tenant compte de la PAM », a poursuivi le neurologue. C’est ce que veut prouver l’étude Determine, en se fondant sur la PAM à l’arrivée du patient et en se fixant comme cible de ne pas dépasser en plus ou en moins 10 % de la PAM. « L’anesthésiste doit essayer de stabiliser la PAM en permanence, c’est un vrai challenge », a-t-il souligné. Cette stratégie sera évaluée à trois mois sur le handicap.