Au cœur des pourparlers actuels, a souligné le DG, figure la question de l’attractivité de la médecine générale libérale, qui prend en charge chaque jour un million de patients. « On a besoin de médecins qui s’installent en médecine générale, qui prennent la fonction de médecin traitant », a-t-il martelé. La question des revalorisations est donc centrale. Lors de ses vœux, la CSMF a menacé de ne pas signer la future convention médicale si le tarif de la consultation de référence ne passait pas à 30 euros.

Sans vaciller, Thomas Fatôme a rappelé que l’acte de base avait été porté de 25 euros à 26,50 euros en novembre représentant un premier investissement de 700 millions d’euros pour la Sécu, ce qui n’est pas rien. « Ce n’est pas seulement une négociation tarifaire dans laquelle la Cnam fait un chèque. Qu’est-ce qu’on obtient en contrepartie ? », a-t-il rétorqué, tout en confirmant que la Cnam irait « plus loin » que le tarif actuel. « On sait à peu près où sont les points de repères des uns et des autres… », a-t-il ironisé, alors que le tarif de 30 euros est considéré comme un minimum pour tous les syndicats (certains continuant de réclamer 50 euros).

Mais il se veut confiant, rappelant les accords trouvés avec les dentistes, kinés, les biologistes ou les infirmiers. « Le dialogue social dans l’Assurance-maladie, ça marche ! On sait se mettre d’accord sur des revendications contre des transformations, davantage de prévention. »

Généralistes : 40 milliards d’euros de prescriptions

Ce donnant-donnant avait été clairement annoncé dans la lettre de cadrage fixée par Aurélien Rousseau. Les prescripteurs seront invités à investir dans la prévention et à limiter les actes et prescriptions inutiles ou redondants, y compris en matière de médicaments, d’arrêts de travail, de biologie ou de radiologie. Selon le DG, les prescriptions des généralistes représentent « près de 40 milliards d’euros ».

Comment faire pour baisser la facture ? La stratégie de pertinence des soins de la Cnam est fondée sur des référentiels scientifiques. En matière d’arrêts de travail, le DG compte ainsi s’appuyer sur les « durées » de référence par pathologie, préconisées par la Haute Autorité de santé (HAS) et les sociétés savantes. Le sujet sensible des contrôles n’est pas éludé. « Comment faire pour qu’ils (les médecins) acceptent qu’on contrôle les prescriptions qui sont parfois très décalées de ce que font les médecins en moyenne ? », a-t-il esquissé.

Évolution vers des forfaits, les syndicats déjà en alerte

Thomas Fatôme a répété lors de cet entretien que l’acte n’était pas le seul mode de rémunération des médecins. Pour preuve, chaque année, les généralistes traitants touchent de 15 000 à 16 000 euros au titre du forfait médecin traitant, précise-t-il. « Cela leur permet de se s’organiser, de déléguer les tâches, de travailler avec un assistant médical », dit-il. Le déploiement des assistants médicaux (6 000 contrats signés) fait à cet égard partie des axes de travail des partenaires conventionnels.

Interrogé sur la volonté d’Emmanuel Macron d’aller vers une rémunération des médecins au forfait ou même à la capitation (par patient suivi), le DG a indiqué que des groupes de médecins, en centres de santé ou en maisons de santé, sont déjà en train de « basculer tout ou une partie de leur rémunération à l’acte sur des mécanismes de rémunération forfaitaire ». Thomas Fatôme fait ici référence à l’expérimentation Peps (paiement en équipe de professionnels de santé en ville) réalisée par une quinzaine de structures d’exercice coordonné, essentiellement des centres de santé. Pour les équipes qui l’expérimentent, la rémunération forfaitaire collective des professionnels de santé se substitue au paiement à l’acte.

Mais rien ne sera simple sur ce terrain. Dans un communiqué ce lundi, le syndicat de généralistes MG France a estimé que « pousser aux forceps ce dispositif (forfaitaire) dans une convention monocatégorielle est inacceptable ». « Alors que les besoins de soins augmentent et que les effectifs médicaux se réduisent, le modèle Peps, confortable pour les financeurs, fait prendre un risque considérable aux professionnels de santé », fustige l’organisation. Même réticence du côté de la CSMF. Son président, le Dr Franck Devulder, rappelle que « le paiement à l’acte doit rester majoritaire. Si on veut avancer sur d’autres modes rémunérations, il faut étudier les points de blocage et cela doit rester sur la base du volontariat ».