Mise sous accord préalable : la cour administrative d'appel de Paris donne raison à un généraliste !

Cinq années, et plus de 9 000 kilomètres. C'est ce qu'il a fallu à un médecin pour l'emporter face à sa caisse dans une procédure de mise sous accord préalable. Dans une décision rendue le 2 décembre 2019 et relayée ce jeudi par MG France, la cour administrative d'appel de Paris donne raison à un médecin généraliste exerçant dans la commune de Saint-Joseph (la Réunion).

Ce dernier avait vu ses prescriptions pour arrêts de travail mises sous accord préalable (MSAP) pour une durée de trois mois, à la suite d'une décision de sa caisse d'assurance-maladie en décembre 2014. Il avait alors formé un recours devant le tribunal administratif de la Réunion, lui demandant d'annuler la décision de sa CPAM. Les juges administratifs réunionnais ayant rejeté sa demande, le médecin a fait appel.

Parmi les éléments de défense du généraliste, le fait que son activité avait été comparée à une moyenne en valeur absolue – alors que sa patientèle est 2,3 fois plus importante que la patientèle moyenne régionale et avec plus de patients souffrant d'affections ostéomusculaires traumatiques ou dégénératives.

« En rapportant le nombre de jours d'indemnités journalières au volume de ses consultations, l'écart type retombe en deçà du seuil proposé par la caisse de la Réunion », argumentait le médecin, ainsi que cela est reproduit dans la décision. Par ailleurs, il reprochait à la caisse d'avoir fait état de son comportement « désinvolte », attitude en tout état de cause « insusceptible de justifier une telle décision » de MSAP.

Procédure « irrégulière »

Mais la cour administrative d'appel a finalement annulé la décision de mise sous accord préalable pour un autre motif : l'Assurance-maladie n'aurait pas mentionné la possibilité pour le médecin de se faire assister par la personne de son choix dans le courrier qu'elle lui a adressé. « L'absence d'une telle indication prive le médecin intéressé d'une garantie », ont estimé les juges administratifs. Outre l'annulation de la décision initiale, la CPAM de la Réunion doit verser 1 500 euros au médecin, pour les frais de justice.

MG France, qui a soutenu le médecin dans cette procédure, s'est « félicité » de cet arrêt. « La procédure en matière de mise sous accord préalable doit être strictement respectée par les caisses », rappelle le syndicat. « Cette décision avait été prise aux termes d’une procédure irrégulière et contestée par le médecin ; le directeur de la caisse avait décidé de le sanctionner malgré l’avis contraire de la commission des pénalités, alors que l’activité du médecin n’était pas comparable à ceux de ses confrères », précise MG France.