Traitements anti-Covid : où en est-on ? Posez vos questions au Pr Gilles Pialoux

Bonjour, c'est un plaisir d'échanger avec les lecteurs du "Quotidien du Médecin". Sachez qu'on a appris de la première vague que :
1) Ce qui est dit aujourd'hui peut être contredit demain;
2) Il faut intégrer dans notre approche de la deuxième vague une bonne dose d'incertitude sur cette maladie qui nous livre ses données au fil de l'eau;
3) il me semble à titre personnel qu'il n'y a plus de place pour la polémique et encore moins pour un prétendu courant "rassuriste".

Aujourd'hui, notre hôpital d'environ 300 lits est à 97 lits Covid+, réanimation incluse. Le personnel est tendu par cette seconde vague précoce, intense et brutale, avec des prévisions inquiétantes pour les 3 semaines à venir.

Nous sommes très vigilants sur les conséquences psychosomatiques de cette période de crise pour les soignants et nous avons réactivé les cellules éthiques, psychologiques et d'encadrement des soins palliatifs dans ce sens.

En premier lieu, il faut être extrêmement vigilant sur les facteurs de comorbiditées des formes graves : âge, diabète, IMC sup à 30, greffe d'organe, etc.
Les recommandations des différentes sociétés savantes privilégient une anticoagulation préventive, y compris en ambulatoire. Certaines plates-formes comme COVIDOM en Île-de-France aident au suivi ambulatoire et l'achat d'un saturomètre individuel est un outil majeur pour les besoins de l'oxygénothérapie et la prescription de dexaméthasone.

Oui, la dexaméthasone est entrée en soins courants sous l'impulsion de l'OMS et de sa méta-analyse (JAMA du 2 septembre 2020), qui montre une diminution de la mortalité à 28 jours entre 30 et 34%. Ce n'est pas une prescription exclusive de la réanimation : elle est prescrite dès que le besoin en oxygène est supérieur à 3 litres par minute pour obtenir une saturation supérieure à 94%.

On a surtout atteint le pic de bêtise... Les patients en réanimation et en hospitalisation ne sont ni plus jeunes, ni moins comorbides que ceux de la première vague.
Pour donner un chiffre : au 31 octobre, en réanimation, 47,9% des patients Covid+ en réanimation avaient 70 ans et plus, selon les données GEODES de Santé publique France.

Par contre, il est vrai que la modification de la prise en charge en réanimation (dexaméthasone, anticoagulants, oxygénothérapie à haut débit...) a conduit à une diminution de la durée moyenne de séjour. A l'AP-HP, elle est actuellement de 7 à 10 jours, contre 18 à 21 lors de la première vague, avec moins d'intubations (28 à 30% actuellement contre près de 80% lors de la première vague). Ces chiffres peuvent toutefois se modifier avec la poussée de la pandémie.

Dans la mesure ou c'est recommandé par l'Académie de médecine, en présence d'une maladie inflammatoire, qui plus est en pleine période automne hiver, la prescription de vitamine D est logique.

Pour ce qui est des héparines de bas poids moléculaire, nos recommandations de Tenon stipulent que s'il y a des facteurs de risque de thrombose et de contre-indication (risque hémorragique), on peut proposer, par exemple, du rivaroxaban 10mg par jour pendant 28 jours.

Il faut comprendre qu'au-delà de la communication scandaleuse via Youtube par son promoteur, l'association hydroxychloroquine/azithromycine est sortie à la fois des essais Discovery et Recovery pour l'HCQ, et aussi des recommandations nationales et internationales (ANSM, FDA, OMS, EMA, etc).

Bien sûr, ce n'est pas la dernière étude qui a raison. Toutefois, la méta-analyse de Fiolet et al publiée dans Clinical Microbiology and Infection est très claire sur l'absence totale de l'effet de cette association, quel que soit le stade de la maladie, incluant le traitement préventif de la maladie chez les soignants.

On peut aussi saluer un très beau travail français chez le primate dans le Nature daté du 10 juillet 2020, avec un signataire de l'IHU parmi les auteurs qui contredit l'efficacité de l'association en traitement comme en prophylaxie pré-exposition.

Pour ce qui est de l'imagerie, il faut privilégier le scanner thoracique avec, sauf contre-indication, un angio TDM en cas de facteur de risque thrombotique, d'aggravation en deux temps ou de D-dimères supérieur à 10.

En ce qui concerne l'ivermectine, nous sommes dans l'attente des résultats d'étude. C'est une des 96 molécules testées actuellement dans les 2 443 études répertoriées sur www.clinicaltrials.gov.

Comme répondu précédemment, l'ivermectine est encore en phase d'évaluation et ne figure pas dans les recommandations de la pratique courante.

Comme je l'ai expliqué dans une précédente réponse, seule la présence de facteurs de risque de thrombose justifie la prescription d'anticoagulants. La HAS a validé un tutoriel avec le collège de médecine général, la SPILF et le CNGE de réponse rapide en ville.Corteg

La réponse est compliquée. Compte tenu de la physiopathologie de plus en plus complexe de l'infection à SARS-CoV-2, il est possible qu'il n'y ait pas un traitement prometteur, mais des associations thérapeutiques différentes selon le stade de la maladie.

Les différentes approches sont les suivantes, outre la dexaméthasone déjà abordée : les antiviraux avec le remdesivir en chef de file (aux résultats contrastés certes), l'approche par thérapie cytokinique avec les anti-IL6 (le tocilizumab), anti-IL1, anti-JAK et bien d'autres molécules déjà utilisée dans les maladies inflammatoires et les cancers. Une autre approche est l'utilisation de plasma de convalescent (162 études dans le monde dont 4 en France). Il existe aussi une autre stratégie centrée sur le récepteur de l'angiotensine II.

Un point important à comprendre est le schéma classique de l'évolution de la gravité après une phase asymptômatique de 3 à 5 jours, l'apparition des premiers symptômes puis des premiers signes de désaturation pour une aggravation classiquement entre J7 et J10.

Certains patients rentent dans les formes sévères en 48 h. L'essentiel est de ne pas laisser passer le moment où, soit les comorbidités, soit la maladie nécessite une hospitalisation. L'important est donc d'exercer une bonne surveillance du patient, en l'absence de traitement préventif du passage à la forme sévère, hors coagulant et dexaméthasone.

A partir du moment où le patient est oxygéno-requérant (plus de 3 L/min) et peut importe le lieu où il est suivi, il est recommandé de prescrire de la dexaméthasone à 6 mg par jour. Compte tenu de la pression actuelle sur l'hôpital public, nous voyons de plus en plus de patients dont l'oxygénothérapie a débuté en ambulatoire.

Sur le plasma, on peut se référer à l'étude indienne récemment publiée dans le "New England Journal of Medicine", plutôt négative. Plusieurs essais sont en cours, dont 4 en France. Coviplasm est notamment en cours, avec des indications et des doses différentes.

Concernant la durée de l'immunité, c'est une des zones d'incertitude actuelle. Il semble néanmoins que l'importance de la réponse anticorps soit dépendante de la forme clinique et à des taux moins élevés dans les formes pauci ou asymptomatiques. Il est clair qu'il existe, malgré l'absence de recul, des cas de recontaminations documentés (5 publis au total dont le dernier dans le Nevada). D'autres part, il n'y a pas que la réponse anticorps à prendre en compte. Plusieurs publications récentes documentent une excellente réponse cellulaire, dont on ne connaît, là non plus, pas la durée.

Il y a environ 170 essais vaccinaux avec, à ma connaissance, 7 en phase 3 dont 2 ont été suspendus pour un cas de toxicité observé en cours d'analyse. Les choses avancent vite car le modèle vaccinal avec le SARS-CoV-2 est beaucoup plus aisé compte tenu de la faible variabilité du virus.

Un point important : on ne peut pas s'affranchir des essais d'efficacité de phase 3 incluant plusieurs milliers de personnes avec des résultats d'efficacité et de tolérance, a fortiori pour une maladie dont 85% des formes sont bénignes. Plusieurs approches sont testées, des virus inactivés aux vaccins ARN en passant par les sous-unités protéiques, les plasmides ADN, le vaccin de la rougeole modifié.

Il ne faut pas griller les étapes comme l'ont proposé les Britanniques en effectuant, à la place d'une phase 3 classique, un challenge viral qui pose d'importants problèmes éthiques, sociaux et de représentativités des sujets recrutés.

Peut-être des résultats de phase 3 utilisables sont à attendre au 2e semestre 2021 ?

La gestion de cette deuxième vague ne se fera pas sans la médecine de ville et pas sans une adhésion citoyenne aux mesures barrières et la protection des plus fragiles.