Quel bilan pour les dispositifs conventionnels d'aide à l'installation ?

La démographie médicale s’est dégradée ces dernières années et certains souhaiteraient des mesures plus coercitives pour réguler les installations des médecins. Mais les choix politiques depuis plusieurs années se sont pour l’instant orientés vers des mesures incitatives.

Outre les aides étatiques, l’Assurance maladie a mis en place avec la Convention 2016, quatre contrats visant à encourager une meilleure répartition des médecins sur le territoire : le contrat d’aide à l’installation (CAIM), le contrat de stabilisation et de coordination (COSCOM), le contrat de transition (COTRAM) et le contrat de solidarité territoriale (CSTM). L’ensemble de ces contrats est ouvert à tous les médecins conventionnés, quelle que soit leur spécialité.

Lors d’une commission interne, l’Assurance maladie a récemment présenté un bilan quantitatif et qualitatif des dispositifs d’aides à l’installation. Comme elle le rappelle dans le document, depuis 2013 le nombre de médecins généralistes libéraux (hors MEP) a diminué de 3 % (de 1,1 % depuis 2016). En 2021, il y avait donc 52 291 généralistes.

Au-delà de leur nombre absolu, la densité des MG libéraux est aussi passée de 91 pour 100 000 habitants en 2000 à 78 pour 100 000 habitants en 2021. Les déséquilibres de répartition entre départements se sont aussi accentués. Le rapport entre la densité départementale la plus élevée et celle la plus faible a également augmenté, passant de 1 à 2,1 en 2016 à 1 à 2,6 en 2021 pour les généralistes.

Dans ce contexte, les contrats incitatifs ont permis de limiter les dégâts mais pas de compenser les départs à la retraite. Fin 2021, l’Assurance maladie faisait ainsi état de 4 685 contrats actifs.

En 2021, les contrats démographiques étaient à 85 % signés par des médecins généralistes, à 44 % par des femmes, la moyenne d’âge est de 49 ans et les signataires étaient installés depuis 14 ans moyenne dans le libéral.

Selon le type de contrats l’éligibilité et donc le profil des signataires sont différents.

Les médecins qui s’installent pour la première fois dans une zone d’intervention prioritaire (ZIP) peuvent cumuler plusieurs types d’aides mais d’après l’Assurance maladie, parmi les 317 généralistes primo installés en ZIP en 2021, 60 % (soit 191) avaient un contrat CAIM actif en 2021.

40 000 euros d'aide en moyenne pour le CAIM

Côté financier, depuis leurs mises en places ces aides ont représenté un investissement de 94,1 millions d’euros dont 70,8 millions rien que pour le CAIM. En moyenne et par médecin, le CAIM représente 40 000 euros d’aide versée, le COSCOM 10 000 euros et le COTRAM 25 000 euros.

Et cet investissement aura eu un impact limité. Pour mesurer les disparités de répartition, l’Assurance maladie utilise l’indice de Gini. Il varie entre 0 et 1. Il est égal à 0 dans une situation d’égalité et à 1 dans une situation la plus inégalitaire. Entre 0 et 1, l’inégalité est d’autant plus forte que l’indice de Gini est élevé. Pour les médecins généralistes, cet indice est passé de 0,372 fin 2016 à 0,384 fin 2019. L’inégalité d’accès aux généralistes s’est donc légèrement accentuée pendant cette période.

Un impact qui ne compense pas les départs à la retraite

Du côté du zonage des médecins généralistes, il y a eu un léger impact positif sur les primo installations. En effet en 2015, 11,1 % des primo installations des généralistes avaient lieu en ZIP, en 2021 cette proportion est passée à 13,2 %.

Malgré tout, cette hausse a été insuffisante pour contrer la baisse des effectifs des MG dans les ZIP. En 2015, 38 % des généralistes exerçant en ZIP avaient plus de 60 ans et 59 % d’entre eux avaient arrêté leur activité fin 2021.

Même si ce bilan des aides à l’installation est donc en demi-teinte, l’Assurance maladie rappelle que seules, les aides à l’installation ne sont pas un levier décisif et qu’elles doivent s’intégrer dans « un éventail de mesures », comme elle le recommande dans son dernier rapport charges et produits.